Trastornos del sueño y deterioro cognitivo

Dr. Diego García Borreguero.
Director. Instituto Internacional del sueño

El deterioro cognitivo leve representa un estado clínico intermedio entre lo que puede ser la pérdida leve de facultades intelectuales debido a un proceso normal de envejecimiento y la propia demencia. La diferencia esencial entre el deterioro cognitivo leve y la demencia es que mientras que en el primero se conservan las capacidades funcionales esenciales, en la demencia el deterioro cognitivo alcanza un nivel de severidad suficiente como para comprometer el funcionamiento social y/o laboral.

Se estima que el deterioro cognitivo leve afecta al 15-20% de la población mayor de 65 años y que cada año, entre un 8 y un 15% de los casos progresan hacia la demencia.  Precisamente debido a este riesgo implícito de progresión resulta importante diagnosticar precozmente con el fin de  tratarlo en la medida de lo posible. Sin embargo, puesto que no todos los casos de deterioro cognitivo leve evolucionan necesariamente hacia la enfermedad de Alzheimer, es importante identificar subtipos susceptibles de tratamiento específico.  En la medida en la que se identifiquen causas tratables, los síntomas del deterioro cognitivo podrían revertir y ser subsanados.

Pues bien, es posible que los trastornos del sueño (entre ellos el insomnio y la Apnea Obstructiva del Sueño) constituyan una de estas causas tratables, aunque no adecuadamente identificadas.

El sueño de mala calidad es un síntoma común entre los pacientes con deterioro cognitivo leve, alcanzando prevalencias de entre el 14 y el 63%.  Aunque algunos parámetros del sueño cambian con el envejecimiento normal, estos cambios son más prevalentes y más severos en las personas con deterioro cognitivo, incluso en aquellos con signos y síntomas preclínicos.  De hecho, existe una evidencia creciente de que entre el insomnio y el deterioro cognitivo leve existe no solamente una relación bidireccional (refuerzan mutuamente su severidad), sino que ambos cuadros comparten un mismo origen neurodegenerativo.

Algunos signos característicos del insomnio han sido identificados como marcadores precoces para el deterioro cognitivo.  Así, por ejemplo, un estudio encontró que, en las mujeres mayores, tanto una disminución de la eficiencia del sueño (porcentaje del tiempo en el que efectivamente se duerme en relación al tiempo en el que se está despierto) como un incremento de la latencia del sueño (tiempo que se demora la iniciación del sueño) se asocian  a un riesgo a lo largo de los siguientes 5 años 1.5 y 1.4 veces mayor, respectivamente, de desarrollar deterioro cognitivo leve/ demencia.  Dicho de otra manera, en este tipo de población, la aparición tardía de insomnio de mantenimiento o de iniciación predice un mayor riesgo cognitivo.

Con frecuencia se observa un empeoramiento de los problemas de sueño asociado a la aparición de síntomas de deterioro cognitivo, generando la pregunta de si ambos tipos de problemas se retroalimentan recíprocamente.

Varios estudios prospectivos han asociado la presencia de sueño de mala calidad o de trastornos relacionados con el sueño, con una serie de déficits cognitivos y problemas de rendimiento.  Estos estudios incluyeron evaluaciones periódicas de funciones como la memoria, la atención, el funcionamiento ejecutivo y de capacidad de resolución de problemas.

Entre las alteraciones del sueño específicas que se encuentran en pacientes aquejados de deterioro cognitivo leve se encuentra una disminución de husos de sueño.  Estas estructuras se pueden detectar en el electroencefalograma durante el sueño No-REM (fundamentalmente en fase N2, que ocupa habitualmente el 50% de la noche) y tienen un papel central en la consolidación de la memoria durante el sueño.  Así, se ha planteado que en los pacientes que padecen de trastornos del sueño además de deterioro cognitivo leve se puedan estar produciendo alteraciones en la conectividad funcional de las regiones témporo-parietales del cerebro, originando éste fenómeno.

Durante el sueño, los pacientes con deterioro cognitivo en los que el síntoma fundamental son las alteraciones de memoria presentan menos cantidad de sueño de ondas lentas y de actividad de ondas delta y theta que la población normal.  Ambos tipos de ondas están íntimamente ligadas a los procesos de consolidación de la memoria que se producen mientras dormimos, y en último término reflejan los procesos de traslación de unidades de memoria del hipocampo al neocórtex.  Este tipo de pacientes, por otro lado, presentan además una disminución de frecuencias de sueño durante el sueño REM (un tipo de sueño fundamental para el almacenamiento de los aspectos visuales y contextuales de la memoria) en comparación con los pacientes que presentan deterioro cognitivo de tipo no amnésico.

Algunas funciones cognitivas han mostrado ser particularmente sensibles a la restricción de sueño.  Así, por ejemplo, la atención sostenida, la evocación inmediata de información, la memoria operativa (conjunto de procesos que nos permiten el almacenamiento temporal de la información para la realización de tareas cognitivas complejas como la comprensión del lenguaje, la lectura, las habilidades matemáticas, o el razonamiento) y las funciones ejecutivas (actividades mentales complejas, necesarias para planificar, organizar, etc.) se ven reducidas de manera proporcional tras la privación de sueño, y mejoran tras la extensión del tiempo de sueño.

En los cerebros de personas afectadas de demencia por enfermedad de Alzheimer se han identificado depósitos anormales de dos proteínas que forman agregados e inclusiones, desestructurando la arquitectura cerebral. Se trata de β -amiloide y proteína Tau.  Antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad, estos depósitos van formando placas entre las neuronas, que resultan tóxicas y son responsables del progresivo deterioro cognitivo.  Aunque estudios muy recientes han cuestionado el papel causal atribuido inicialmente a la proteína β -amiloide implicando a otros factores, lo cierto es que la pérdida neuronal se asocia a un acúmulo de ambas sustancias.  De hecho, la investigación terapéutica de los últimos años se ha encaminado a buscar tratamientos destinados a facilitar la eliminación de estas dos sustancias del cerebro.

En condiciones normales, tanto el beta amiloide como la proteína tau están implicados en la transmisión de información entre las neuronas, e intervienen en los procesos de almacenamiento de memoria.  Los niveles cerebrales  de β-amiloide presentan variaciones circadianas, aumentando cuando la persona se encuentra en estado de vigilia y disminuyendo durante el sueño.  El sueño tiene entre sus funciones principales la detoxificación cerebral, limpiando el cerebro de sustancias producidas durante la vigilia y que en concentraciones elevadas pueden llegar a resultar tóxicas para las neuronas.  Para ello durante el sueño se activa un sistema específico de drenaje denominado sistema linfático, descubierto hace pocos años.   Pues bien, en individuos sanos, la privación de sueño puede ocasionar una acumulación de β-amiloide en el líquido céfalo-raquídeo (liquido intracerebral), y ésta vuelve a disminuir durante el sueño de recuperación.  Es altamente probable que algo similar ocurra con la proteína tau.  Por todo ello, es posible que nos encontremos ante un proceso bidireccional de modo que:

1. El mismo proceso de degeneración cerebral que causa la enfermedad de Alzheimer altere los centros cerebrales regulatorios de la vigilia y del sueño, produciendo insomnio.
2. A su vez, la falta de sueño contribuya a aumentar aún más la concentración de estas sustancias neurotóxicas,  lo cual podría acelerar la enfermedad de Alzheimer.

Por último, dos estudios independientes han mostrado que, en los pacientes con deterioro cognitivo por enfermedad de Alzheimer que presentan un sueño muy fragmentado, los niveles cerebrales de orexinas están elevados.  Estas sustancias son esenciales para mantenernos despiertos, pero también intervienen de manera directa en la elevación de los niveles de β-amiloide.  En este sentido, resulta interesante recordar que la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado recientemente el primer hipnótico que actúa directamente como antagonista de la orexinas y que pronto veremos en España.

En resumen, es probable que tanto el insomnio como la falta de sueño contribuyan al proceso neurodegenerativo de la enfermedad de Alzheimer.  Resulta por ello necesario identificar la posible presencia de deterioro cognitivo en pacientes con insomnio con el fin de tratarlo precozmente y así enlentecer el proceso.