Panorama de las enfermedades del hígado

Vicente Carreño
Presidente de la Fundación para el Estudio de las Hepatitis Virales
C/Guzmán el Bueno 72
28015 Madrid

Las hepatopatías representan un importante problema socioeconómico y de salud a nivel mundial, causando más de 2 millones de muertes anualmente. Hay diversas causas que originan estas enfermedades (infecciones víricas, obesidad, alteraciones genéticas, etc.) y la prevalencia de las mismas ha ido variando con el paso del tiempo según se producían avances en el diagnóstico, el tratamiento o hábitos de vida de la sociedad.

Hepatitis C

Hasta hace poco, una de las enfermedades del hígado más frecuente era producida por el virus C. Este virus se transmite por vía parenteral (trasfusiones, compartir jeringuillas, etc.) y puede ocasionar una hepatitis aguda (con curación espontánea en alrededor del 10-30% de los casos) o crónica, que puede evolucionar a cirrosis hepática y a cáncer de hígado. La hepatitis C era la primera causa de trasplante hepático hasta hace 10 años cuando se desarrollaron fármacos muy eficaces que inhiben diversas regiones del virus (NS3, NS4 o NS5) impidiendo así su replicación. Con estos nuevos tratamientos, consistentes en pastillas administradas diariamente durante 2 meses con excelente tolerancia, se obtiene una curación aproximadamente en el 95% de los pacientes. Tan es así que las consultas por hepatitis C suponían diariamente el 30% del total de la actividad asistencial de la especialidad y ahora prácticamente han desaparecido.

LA OMS se ha propuesto como objetivo para el 2030 la erradicación de la  hepatitis C a nivel mundial y que se convierta en una enfermedad rara. Sin embargo, es posible que el impacto de la COVID-19 modifique estas previsiones. Así durante la pandemia, el número de pruebas diagnósticas realizadas frente al virus C disminuyó considerablemente y además,  como en el 90% de los casos la hepatitis C es asintomática, puede haber un número importante de pacientes sin diagnosticar y por tanto sin tratamiento y diseminando el virus.

Además queda por determinar la repercusión de la conocida como infección oculta por virus C. Esta es una forma diferente de hepatitis C en la que no se detectan los marcadores del virus (ni anticuerpos ni el ARN del virus) pero hay ARN del virus en células de sangre periférica y en hígado. Se describió por primera vez en el 2004 y desde entonces se han publicado más de 100 artículos que confirman su presencia  en todos los continentes. Los pacientes con infección oculta por virus C tienen un sistema inmunológico capaz de controlar y mantener la replicación del virus a niveles muy bajos y por eso no se detecta el virus en la sangre. En general padecen una enfermedad más leve que la hepatitis C clásica aunque un 3% de los casos tienen cirrosis y se ha demostrado su presencia asociada al cáncer hepático. Se desconoce el impacto que puede tener esta infección oculta en el mantenimiento de la hepatitis C (a partir del 2030). Sin embargo, en nuestra experiencia, con el transcurso de los años los pacientes tienden a eliminar de forma espontánea este virus oculto.

Hepatitis B

Otro virus causante de hepatitis es el virus B. La infección por virus B puede dar lugar al estado de portador asintomático (de pronóstico excelente), hepatitis crónica, cirrosis y cáncer de hígado. Desde hace 40 años se dispone de vacuna frente al virus que induce protección en el 90% de las personas. El material genético del virus B es ADN y existen fármacos (tenofovir, entecavir) que inhiben la replicación del virus y mejoran la enfermedad hepática aunque no se consigue erradicar al virus (proteína de superficie del virus B o AgHBs indetectable en suero). La persistencia de AgHBs puede deberse a dos razones. Por un lado, el ADN del virus puede integrarse en los hepatocitos y aunque no hay replicación (el ADN vírico es negativo en suero), se sigue produciendo AgHBs. Por otro, el genoma del virus puede persistir en el núcleo de los hepatocitos como ADN circular covalentemente cerrado (cccADN) con capacidad para producir AgHBs e incluso reiniciar la replicación del virus B. Sería importante diferenciar entre estas situaciones. Para ello habría que realizar una biopsia hepática para detectar el cccADN (tecnología compleja). Si no se detectase, se podría interrumpir el tratamiento pero no en el caso contrario. Los tratamientos actuales no eliminan el cccADN y se están investigando diferentes estrategias para conseguir eliminarlo (uso de nucleasas, modificaciones epigenéticas, ARNs interferentes, etc.).

Hígado graso no alcohólico

Actualmente la hepatopatía más frecuente en los países desarrollados es el hígado graso, que afecta al 20-30% de la población. Existen diversas causas de hígado graso no alcohólico: el sobrepeso, el aumento de los niveles de glucosa, de colesterol, de triglicéridos o la ingesta de fármacos (cortisona,…). El diagnóstico de hígado graso se hace casi siempre por técnicas de imagen o realizando una biopsia hepática. El depósito de grasa en hígado puede no producir daño o terminar en cirrosis hepática y cáncer de hígado. Para conocer el pronóstico de la enfermedad se determina el polimorfismo rs738409 del gen PNPLA3 (cambio de una citosina por una guanina) que se asocia con niveles aumentados de grasa en hígado y con el riesgo de progresar a formas severas de la enfermedad.

El tratamiento del hígado graso consiste en un cambio del estilo de vida (dieta y ejercicio) y en la corrección de las causas que lo originan: estatinas, hipoglucemiantes, etc. También se puede prescribir vitamina E y ácido ursodeoxicólico. Actualmente se están realizando ensayos con nuevos fármacos (semaglutide, ciclofexor, firsocostat) pero aún no hay resultados definitivos.

Hepatitis alcohólica

Otra causa que induce enfermedad hepática es el alcohol. Una ingesta de alcohol mayor de 40 gr/día en la mujer y de 60 gr diarios en el hombre  durante más de 5 años, puede producir cirrosis hepática y requerir trasplante de hígado. Aparte de la abstinencia no hay tratamiento específico.

Hepatitis autoinmune

La hepatitis crónica autoinmune es una enfermedad provocada por el sistema inmunológico. El desencadenante puede ser vírico (virus A de la hepatitis), fármacos, agentes ambientales, predisposición genética, etc. En los últimos años, los casos de hepatitis autoinmune están aumentando a nivel mundial pero se desconoce la razón. Se ha sugerido que tanto la COVID-19 como la vacuna frente al coronavirus podrían desencadenar hepatitis autoinmune pero no se ha demostrado.

Sin tratamiento, la hepatitis autoinmune puede terminar en cirrosis y cáncer de hígado o trasplante. El tratamiento con inmunosupresores (prednisona, azatioprina) es muy eficaz ya que en el 90% de los casos la enfermedad se inactiva. Generalmente se prolonga el tratamiento durante 3-5 años y posteriormente se puede suspender, con un 75% de posibilidades de curación definitiva. Es recomendable realizar una biopsia hepática previa a la interrupción del tratamiento para comprobar si se ha eliminado totalmente la actividad inflamatoria porque en caso contrario la posibilidad de reactivación es elevada. No existe ningún marcador serológico que pueda ser de utilidad para decidir la interrupción o no del tratamiento y sería importante que se realizasen estudios sobre ello.

Resumen

En los últimos años se han producido importantes avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del hígado. En un futuro próximo, gracias a la medicina genómica se dispondrá de terapias individualizadas (basadas en la información genética de cada paciente), lo que tendrá un gran impacto en el tratamiento de las enfermedades hepáticas.