Evaluación del dolor en la artrosis mediante técnicas de imagen

Dr. Jordi Monfort Faure

Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital del Mar de Barcelona

Algunos datos sobre la artrosis

La artrosis es la enfermedad articular más prevalente. En España, el 10’2% de población total, padece artrosis sintomática de rodilla.

El dolor en la artrosis conduce a la búsqueda de asistencia sanitaria y contribuye a una importante limitación de la capacidad funcional y la calidad de vida de los enfermos que la padecen. El gasto sanitario directo e indirecto asociado a la artrosis, equivale al 0’5-1% del PIB de los países occidentales. La artrosis es, por tanto, un problema sociosanitario de primera magnitud.

Sin embargo, para un mejor manejo de la enfermedad, sería necesaria una mejor compresión de la fisiopatología de la misma y en particular del dolor que ésta origina, una mejor estratificación de los pacientes, así como biomarcadores relacionados con el diagnóstico, la clínica y la respuesta al tratamiento. Conocer mejor estos factores implicaría con toda seguridad, mejorar una farmacopea que a día de hoy es limitada y claramente insuficiente para el abordaje crónico de la enfermedad.

 ¿Cómo procesamos el dolor?

Los humanos identificamos el dolor como una experiencia desagradable y a la vez integrada. Sin embargo, la realidad nos demuestra que existen 3 dimensiones relacionadas con el dolor: la dimensión sensorial, la dimensión emocional y la dimensión cognitiva, que nuestro cerebro disgrega y procesa en diferentes áreas, configurando lo que llamamos matriz cerebral del dolor.

De la dimensión sensorial, aquella que nos hace vivir el dolor como una experiencia álgica, se encargan áreas como el tálamo, el área somatosensorial primaria y secundaria y la ínsula posterior.

La dimensión emocional, aquella relacionada con los sentimientos y sensaciones que nos provoca el dolor, son responsabilidad de la ínsula anterior y el córtex cingulado anterior.

De la dimensión cognitiva, aquella relacionada con el afrontamiento al dolor, se encargan sobre todo las áreas prefrontales y frontales.

¿Podemos medir el dolor de forma objetiva?

Hasta hace pocos años, los reumatólogos solo podíamos medir el dolor mediante cuestionarios, que siempre comportan una cierta carga de subjetividad. Ahora, disponemos de una nueva técnica, la resonancia magnética funcional,  con la que podemos medir esta experiencia de forma objetiva mediante el análisis de los cambios en la microvasculatura cerebral, en respuesta a la estimulación dolorosa.

Utilizamos la técnica BOLD (Blood oxygen-level-dependent, por sus siglas en inglés). Se basa en el siguiente principio: cuando experimentamos dolor, en los primeros milisegundos, se produce un consumo de oxígeno en las áreas responsables del procesamiento del dolor. Ante esta disminución de oxígeno, se produce de forma fisiológica una vasodilatación y una entrada de sangre oxigenada en el sistema nervioso central ( la denominada reserva funcional de oxígeno). En consecuencia, el retorno venoso está inusualmente hiperoxigenado. Ese aumento de presión de oxígeno en el retorno venoso en cada punto del cerebro es lo que un software convierte en una imagen. Así pues, el dolor se hace visible y cuantificable.

El fenómeno de sensibilización central del dolor

De forma simple, podríamos definir la sensibilización central del dolor como aquel fenómeno por el cual, cuando experimentamos un dolor suficientemente intenso durante suficiente cantidad de tiempo, esta experiencia álgica se independiza de la noxa inicial, se hace redundante. Es decir, aunque hipotéticamente mejoráramos por completo las circunstancias que provocaron el dolor, este continuaría experimentándose de la misma manera en nuestro sistema nervioso central. Es entonces cuando el dolor se convierte en una entidad en sí misma.

Este fenómeno, ya definido y conocido en diferentes patologías, ha sido muy poco estudiado en la artrosis. El tratamiento de este fenómeno de sensibilización central no se basa en la administración de analgésicos convencionales, AINEs ni opioides, sino en antidepresivos y gabapantinoides.

Ante esta afirmación, surgen inmediatamente algunas preguntas.

¿La mala respuesta a los tratamientos convencionales de la artrosis, podría deberse a un fenómeno de sensibilización central no tratado en esta enfermedad? O más allá incluso, ¿podría una parte del fracaso a prótesis de rodilla y cadera deberse a fenómenos de sensibilización central?

Para resolver esta cuestión, durante los años 2016 y 2017 los servicios de Reumatología y de Neuroimagen del Hospital del Mar llevaron a cabo un estudio que posteriormente se publicó en 2017 con el objetivo de analizar el fenómeno de la sensibilización central en la patología artrósica y para ello se utilizó la resonancia magnética funcional.

Los resultados mostraron que un 32% de pacientes artrósicos estaban completamente sensibilizados y un 55% tenían cierto grado de sensibilización central. El estímulo idóneo para el estudio de la sensibilización central fue la presión sobre la tibia anterior.

Los resultados más interesantes se obtuvieron en estado de reposo. En este tipo de estudios hablamos no de activación sino de conectividad entre el área somatosensorial secundaria y cada punto del cerebro.

Como conclusión podemos decir que en este estudio de observó una hipoconectividad entre el área somatosensorial secundaria y el cíngulo anterior. Este patrón es propio de la artrosis y completamente distinto de otros síndromes de sensibilización central como la fibromialgia donde la hipoconectividad se observa entre el área somatosensorial secundaria y las áreas auditivas, visuales y vibratorias. En definitiva, la resonancia magnética funcional nos muestra un patrón propio de cada enfermedad y puede afirmarse que fenómenos más sutiles como la sensibilización central al dolor son abordables mediante la utilización de esta técnica.