Trombosis y COVID-19

Dra. Mireia Constans
Servicio de Hematologia,
Fundació Althaia, Xarxa Assistencial Universitària de Manresa

El Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-2) es la causa de la enfermedad por coronavirus (COVID-19), donde actualmente se han infectado más de 261 millones de personas, con más de 5 millones de fallecidos en todo el mundo desde finales del 2019 (1).

En los pacientes con distrés respiratorio agudo por SARS-CoV-2 se ha observado una elevada predisposición a sufrir trombosis arteriales y venosas (2). Hay algunas publicaciones que describen una incidencia de hasta un 30-50% de trombosis venosas y hasta un 3-5% de trombosis arteriales en pacientes ingresados con COVID-19 grave en las unidades de cuidados intensivos (3).

La forma más frecuente de presentación es en forma de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores, o bien tromboembolismo pulmonar, una forma de presentación más grave, con riesgo de muerte, y, aunque se han descrito pocos casos de trombosis arteriales, estas suelen ser también graves en forma de infarto de miocardio, ictus, isquemia intestinal o isquemia aguda de arterias periféricas que requieren de intervención quirúrgica urgente. En dos publicaciones de autopsias de pacientes muertos por COVID-19 al inicio de la pandemia, se pudo observar a nivel microscópico trombosis diseminada de pequeño vaso a nivel pulmonar que posteriormente se ha relacionado con la aparición de fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda (se produce cuando el tejido pulmonar se daña y se producen cicatrices, este tejido engrosado y rígido hace que sea más difícil que los pulmones funcionen correctamente) (4,5).

Se desconocen las bases fisiopatológicas del estado protrombótico en la infección por COVID-19. Desde marzo del 2020 se han publicado más de 2000 artículos de investigación en busca de las causas que puedan justificar este riesgo trombótico del SARS-CoV-2. Probablemente el virus tiene una preferencia para infectar las células de los vasos arteriales pulmonares produciendo un exceso de inflamación y daño de los tejidos que podría justificar un aumento de trombosis. En general, en los pacientes infectados, el recuento de plaquetas y las pruebas de coagulación básicas no revelan ninguna anomalía de la coagulación que prediga la catástrofe trombótica.

Se cree que este efecto se debe a una respuesta excesiva del sistema inmunitario (inmunotrombosis) en la lucha contra el virus, que genera sustancias coagulantes como, por ejemplo, el fibrinógeno y sus derivados (Dímero D). Esta molécula llega a estar en concentraciones hasta 2 o 3 veces por encima de su nivel normal, por lo que inducen a la formación de coágulos. Resultados obtenidos a partir de pacientes en el área de Wuhan en China demostraron que el dímero D, un marcador de generación de trombina y de fibrinolisis, constituye un índice pronóstico relevante de mortalidad. Dichos estudios indicaban que niveles de dímero D superiores a 1000ng/mL se relacionan con un riesgo 18 veces superior de mortalidad, hasta el punto de que en la actualidad su determinación se incluye en los análisis de todo paciente sintomático COVID-19 positivo.

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en abril del 2020, al observar la incidencia tan elevada de trombosis en pacientes infectados recomendó la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) para pacientes ingresados con la enfermedad COVID-19, salvo que estuviera contraindicada, con un descenso significativo de los episodios trombóticos y la mortalidad por COVID-19 inmediatamente después de esa recomendación.

En resumen, SARS-CoV-2 es un virus con alto riesgo trombótico en los pacientes infectados, probablemente por la activación de la inflamación (inmunotrombosis), por lo que el tratamiento con HBPM ha sido clave para mejorar la evolución y el pronóstico de la enfermedad.

Bibliografía:

1. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020.
2. Behnood Bikdeli, MD, MS, Mahesh V. Madhavan, MD, David Jimenez, MD. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. S0735-1097(20)35008-7 journal of the American College of Cardiology (JACC)
3. F.A.A Klok, M.J.H.A. Kruip, N.J.M. van der Meer, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. JournalPre-proof Thrombosis Research. https://doi.org./10.1016/j.thromres. 2020.04.013. S0049-3848(20)30120-1
4. L.M. Barton, E. J. Duval, E. Stroberg, et al. COVID-19 autopsies, Oklahoma, USA. Am J Clin Phatol 2020; XX:1-9
5. S. E. Fox, A. Akmatbetov, J. L. Harbert, et al. Pulmonary and Cardiac Phatology in COVID-19: The first autopsy Series from New Orleans. https://doi.org(10.1101/2020.4.06.20050575.
6. Spyropoulos A.C, Levy J.H, Ageno W., et al. Scientific and Standardization Committee Communication: Clinical Guidance on the Diagnosis, Prevention and treatment of Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients with COVID-19. Doi:10.1111/JTH.14929.