¿Pudimos hacerlo mejor? Y, sobre todo, ¿podemos hacerlo mejor?

F Lamata, Médico, Gestor Sanitario.

Ex Secretario de Estado de Sanidad y Consejero de Sanidad y Bienestar Social de Castilla-La Mancha

1.-A 6 de diciembre de 2020 la pandemia por SARS-Cov-2, conocida como COVID-19, había contagiado a 66.561.559 personas y provocado la muerte de 1.529.134 de ellas (1). Además del daño a la salud y el sufrimiento de millones de familias, la pandemia ha causado un importante daño económico, debilitando la economía. La OCDE prevé un decrecimiento del Producto Interior Bruto (PIB) mundial de -4,18% en 2020 (2), con importante destrucción de empleo en muchos países. Un modesto virus ha puesto en jaque a la humanidad entera, recordándonos la vulnerabilidad de nuestra especie. El problema todavía no está superado y los países tratan de hacer frente con distintas medidas y con la respuesta de sus sistemas sanitarios. Los resultados de la gestión de la pandemia han variado, según las medidas adoptadas por los gobiernos. En este artículo planteo dos cuestiones: ¿pudimos hacerlo mejor en España y en la Unión Europea? Y, sobretodo, ¿podemos hacerlo mejor a partir de ahora?

Para evidenciar que las cosas se pueden hacer de formas distintas, mostraré los datos de dos países, España y Corea del Sur. Dos países con similar desarrollo económico y un volumen de población parecido. El número de personas afectadas y fallecidas por COVID-19 es significativamente menor en Corea del Sur que en España.

Datos de casos y de personas fallecidas tomados del Coronavirus Resource Center (1)

2.-La pandemia en España, como en muchos otros países, ha presentado dos “olas”. El primer caso se confirmó el 31 de enero en La Gomera. A partir de ese momento fueron diagnosticándose más casos, hasta que el 14 de marzo el gobierno decretó el estado de alarma (RD 463/2020), que permitió establecer la unidad de mando y aplicar en toda España una medida clásica de salud pública frente a las epidemias, el confinamiento, tratando de reducir los contactos y los contagios. En la gestión de la respuesta a la primera ola podemos entender la dificultad para responder con eficacia a la nueva situación. Se puede criticar tardanza en la respuesta, pero no era fácil acertar exigiendo mayores restricciones cuando todavía no se conocía la gravedad de la pandemia. Debía ponderarse, por una parte, el riesgo para la salud y, por otra, la limitación de derechos fundamentales y el impacto inmediato del cierre de actividades sobre la economía. Hubo dificultades para comprar equipos de protección para los profesionales de los servicios sanitarios y de otros servicios esenciales. Se tuvieron que diseñar o actualizar y poner en marcha los planes de contingencia y protocolos en las diferentes instituciones. Hubo escasez de equipos de ventilación cuando se tuvieron que improvisar Unidades de Cuidados Intensivos adicionales. No se disponía de suficientes test para diagnóstico, PCR, test de antígenos, etc. Y tampoco había suficientes mascarillas para la población. Todos estos equipos y materiales tenían que importarse con no poca dificultad por el aumento de la demanda mundial. El esfuerzo de los profesionales sanitarios, trabajando en estas circunstancias, fue extraordinario.

La primera ola (considerando los datos desde el 10 de marzo hasta el 21 de mayo) provocó un balance desolador: 250.287 personas contagiadas por SARS-CoV-2, 90.087 ingresos hospitalarios y 7.691 ingresos en UCI (3). La sobremortalidad, respecto a la mortalidad esperada en ese periodo, fue de 44.599 personas (se incluyen aquí muertes por COVID y muertes por otras causas, como infartos, cáncer u otros procesos que no pudieron ser atendidos adecuadamente) (4). Los servicios de atención primaria y los hospitales se volcaron en la atención a los pacientes COVID, debiendo demorar la atención a los otros pacientes, salvo las urgencias. Poco a poco se fueron organizando los circuitos COVID y se fueron incorporando EPIs y test de diagnóstico. Los profesionales sanitarios fueron ensayando medicaciones, reduciendo síntomas y mortalidad. En los meses de mayo y junio, después del esfuerzo que supuso el confinamiento domiciliario, se consiguió que los nuevos contagios diarios estuvieran por debajo de 500.

3.-Las mayores dudas en la gestión de la pandemia se refieren a la desescalada después de la primera ola. El 21 de junio terminó el estado de alarma, y no habíamos preparado adecuadamente la desescalada. El 9 de junio se aprobaron unas medidas urgentes de prevención, contención y coordinación, mediante RDL 21/2020, y el 16 de julio el Consejo Interterritorial del SNS aprobó un Plan de respuesta temprana en un escenario de control de la pandemia por COVID-19, en la que se detallan muchas recomendaciones oportunas (5). Pero no se establecieron mecanismos para asegurar y controlar su cumplimiento en todas las Comunidades Autónomas (CCAA). Las medidas de contención y supresión no se aplicaron de manera suficiente y homogénea, permitiendo una segunda ola de contagios, que llegaron hasta más de 20.000 nuevos casos diarios en octubre. El Gobierno de España aprobó un Fondo COVID, con 9.000 millones de euros para sanidad; esa cantidad es más que suficiente para contratar profesionales de atención primaria, salud pública, rastreadores, etc., y desarrollar todas las medidas necesarias; pero no se fijó el destino de esos fondos, con lo que cada CCAA los ha invertido en lo ha considerado conveniente.

La revista The Lancet publicó en septiembre un artículo donde se comparan las estrategias de diferentes países en la desescalada (6). La diferencia clave es un sistema eficaz de diagnóstico y aislamiento de casos, y búsqueda, rastreo y aislamiento de contactos, con sistemas de apoyo (alojamiento alternativo, ayuda económica, etc.) y de control (sistemas informáticos, apps, pulseras de localización, etc.), para asegurar el cumplimiento. Todo ello con la coordinación de salud pública y un potente sistema de información y monitorización. Además, es clave la implicación y compromiso de la ciudadanía, facilitadas por una información clara, rigurosa y coherente, que genera confianza. En España, como en la mayoría de países europeos y en EEUU, se optó por una estrategia de contención y “mitigación”, para evitar el colapso hospitalario, frente a la estrategia de “supresión” (COVID cero), que adoptaron países como Corea del Sur, Taiwan, Singapur, Nueva Zelanda, o Vietnam, que obtuvieron mejores resultados (7). En nuestro país se añadió, en esta segunda etapa, la falta de coherencia en las mediadas adoptadas por algunas CCAA, llevando a contradicciones y falta de eficacia en sus decisiones (8). Como consecuencia, en la segunda ola, hasta el 6 de diciembre, se registraron 1.434.360 casos, 5,7 veces más que en la primera ola. El número de personas ingresadas en hospitales fue algo mayor, 103.875. Lo mismo ocurre con el número de personas ingresadas en UCI, que fueron 8.882. En cuanto a la sobremortalidad, en este periodo fallecieron 23.883 personas más que las esperadas para esas mismas semanas en otros años.

¿Podían haberse evitado esas muertes y el sufrimiento de las personas afectadas?

Seguramente la segunda ola de la pandemia se podría haber evitado, y la tercera ola se debería evitar. El sistema sanitario se va desgastando progresivamente y no se le está reforzando de la forma debida, y los profesionales sanitarios no aguantan mucho más. La ciudadanía también va sufriendo el desgaste y el impacto económico negativo.

Por eso, a mi juicio, el Gobierno de España y los de las CCAA deberían adoptar una estrategia de “supresión”, reduciendo los contagios drásticamente mediante un confinamiento riguroso, durante el tiempo suficiente y, entretanto, asegurar la capacidad para identificar, trazar y cortar las cadenas de transmisión, así como disponer de medidas de apoyo social y económico. Al mismo tiempo se debe completar un sistema de información sólido, así como un mecanismo más eficaz de coordinación para adoptar medidas ejecutivas homogéneas, garantizando también que los mensajes hacia la población sean coherentes y confiables. Hacen falta, además, mecanismos de control y sanción más eficaces, que se deben combinar con la asignación de fondos finalistas para dotar los recursos precisos y lograr dotaciones adecuadas de plantilla de atención primaria, salud pública, rastreadores, UCIs, etc.

4.-Otro aspecto importante en la respuesta a la pandemia es el de las vacunas y los medicamentos frente a la COVID-19. La Unión Europea (UE), no apoyó la propuesta que planteaban muchas organizaciones de la sociedad civil, ex jefes de estado y premios nobel, pidiendo que las tecnologías frente a la COVID estuvieran libres de patente. La Organización Mundial de la Salud sí impulsó un mecanismo, el C-TAP, para reunir todas las tecnologías, vacunas, medicamentos, equipos, etc., frente a la COVID, pero no tuvo respuesta positiva. En cambio, la UE y los países miembros, apostaron por actuar en el marco de las patentes y realizar compra anticipada de vacunas y compra de medicamentos a precios abusivos (9). Así, la UE compró medio millón de tratamientos de remdesivir, a 2.000 euros por tratamiento, siendo su coste real de fabricación menor de 10 euros. Un producto que, además, según el ensayo clínico multi-céntrico Solidarity de la OMS, no es eficaz frente a la COVID y puede tener efectos secundarios importantes. Por otro lado, la UE ha hecho compra anticipada de 1.500 millones de dosis de vacunas, mientras, debido a los monopolios de las patentes, millones de personas en el mundo no podrán acceder a ellas. El precio lo fijarán las empresas, aunque gran parte de la investigación se haya realizado con fondos públicos. La asignación del orden de distribución entre países también lo harán las empresas, y la cantidad total y ritmo de fabricación estará, asimismo, en sus manos, creando cuellos de botella. En una situación de pandemia esta política farmacéutica es inmoral e ineficaz. Pero también es insegura. El proceso acelerado de aprobación de estas vacunas deja no pocas dudas sobre su efectividad y seguridad. Y no ayuda a calmar la desconfianza el hecho de que las empresas hayan exigido a los gobiernos que, si hay reclamaciones por efectos secundarios, las pagarán los países. Quizá por esta desconfianza más del 40% de la población española dice que no se vacunará inmediatamente frente a la COVID (10). Todavía es momento de rectificar esta política en relación con las vacunas y los medicamentos. En este sentido, una Iniciativa Ciudadana Europea, lanzada el 30 de noviembre, pretende lograr que la UE modifique su política farmacéutica para favorecer el acceso a vacunas y medicamentos seguros, eficaces y a precios justos, para todos, en todo el mundo (11).

5.-En definitiva, tanto en España como en la Unión Europea, podemos y debemos hacerlo mejor en los próximos meses, adoptando una estrategia de “supresión” de la transmisión del SARS-CoV-2, e impulsando una política de vacunas y medicamentos como bienes públicos y sin monopolios. Merece la pena el cambio de enfoque, no solo para esta pandemia sino para otros problemas sanitarios globales que vendrán.

(1) Johns Hopkins University. Coronavirus Resource Center.
https://coronavirus.jhu.edu/map.html
(2) OECD, STAT. Economic Outlook nº108, December 2020
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=EO
(3) Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Informe sobre la situación de COVID-19 en España. Nº32, 21 mayo 2020.
(4) Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Exceso de mortalidad por todas las causas. Sistema de Vigilancia de la mortalidad diaria MoMo
https://momo.isciii.es/public/momo/dashboard/momo_dashboard.html
(5) Ministerio de Sanidad. Plan de respuesta temprana en un escenario de control de la pandemia, 13 julio 2020
https://www.mscbs.gob.es/gabinetePrensa/notaPrensa/pdf/13.07130720131534059.pdf
(6) Han E et al. Lessons learnt form easing COVID-19 restrictions: an analysis of countries and regions in Asia Pacific and Europe. The Lancet, 7 Nov 2020
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32007-9/fulltext
(7) Llupià A et al. ¿Qué es una estrategia de COVID Cero y cómo puede ayudar a minimizar el impacto de la pandemia? ISGlobal 27 Nov 2020
https://www.isglobal.org/-/-que-es-una-estrategia-de-covid-cero-y-como-puede-ayudarnos-a-minimizar-el-impacto-de-la-pandemia-
(8) Observatorio Actuar Covid. Quinto Informe, 24-30 Nov 2020
https://actuarcovid.com/2020/11/10/observar-para-actuar-observatorio-covid-2/
(9) Lamata F. Vacunas para todos o ¿sálvese quien pueda?. Blogspot.com 8 Ago 2020
https://fernandolamata.blogspot.com/2020/08/vacuna-para-todos-o-salvese-quien-pueda.html
(10) Centro de Investigaciones Sociológicas. Barómetro de Octubre 2020.
Estudio 3296. http://datos.cis.es/pdf/Es3296marMT_A.pdf
(11) Iniciativa Ciudadana Europea Rigth2Cure
https://noprofitonpandemic.eu/es/