Mascarilla facial para la Covid-19. Potencial para “variolización” mientras esperamos una vacuna

Monica Gandhi, M.D., M.P.H., and George W. Rutherford, M.D. The New England Journal of Medicine. Septiembre de 2020.
Artículo: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2026913

El SARS-CoV-2 continúa su propagación global y uno de los pilares del control pandémico Covid-19 es el enmascaramiento facial universal. La utilización de mascarillas se postula además como un factor que ayuda a reducir la gravedad de la enfermedad y a garantizar que una mayor proporción de nuevas infecciones sean asintomáticas. Así, el enmascaramiento universal podría convertirse en una forma de «variolización» que generaría inmunidad y, por lo tanto, que ralentizaría la propagación del virus.

Una razón importante para el enmascaramiento facial en toda la población se hizo evidente en marzo, cuando circularon informes que describían las altas tasas de desprendimiento viral SARS-CoV-por nariz y boca en pacientes presintomáticos o asintomáticos, tasas equivalentes a las de los pacientes sintomáticos. Así, el enmascaramiento facial universal se planteaba como una manera de prevenir la transmisión de personas asintomáticas infectadas. En consecuencia, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en EEUU recomendaron en abril que el público usase mascarillas en zonas de alta tasas de transmisión comunitaria, una recomendación que se ha seguido de manera desigual.

Además de reducir la contagiosidad de los transmisores, las pruebas anteriores relacionadas con otros virus respiratorios indicaban que el enmascaramiento facial también protegía al usuario de infectarse, al bloquear la entrada de partículas virales en su nariz y la boca. Las investigaciones epidemiológicas llevadas a cabo en todo el mundo, especialmente en los países asiáticos que se acostumbraron al enmascaramiento de toda la población durante la pandemia del SRAS de 2003, han sugerido una fuerte relación entre la enmascaramiento público y el control de las pandemias. Hay además datos recientes americanos que demuestran que las infecciones por SARS-CoV-2 disminuyeron entre los trabajadores sanitarios tras la implementación del enmascaramiento universal en los hospitales municipales a finales de marzo.

Los datos virológicos, epidemiológicos y ecológicos recientes han llevado a la hipótesis de que el enmascaramiento facial también puede reducir la gravedad de la enfermedad entre las personas que se infectan. Esta posibilidad es consistente con una antigua teoría en virología, que sostiene que la gravedad de la enfermedad es proporcional al inóculo viral recibido. Desde 1938, los investigadores han explorado, principalmente en modelos animales, el concepto de la dosis letal de un virus, o de la dosis a la que mueren el 50 % de los huéspedes expuestos (LD50). En la infecciones virales en las que la respuesta inmunitaria del huésped desempeña un papel predominante en la patogénesis viral, como ocurre en el SARS-CoV-2, las altas dosis de inóculo viral pueden sobrepasar y desregular las defensas inmunitarias innatas, aumentando la gravedad de la enfermedad. De hecho, la inmunopatología reguladora es un mecanismo que explica el por qué la dexametasona mejora los resultados en la infección grave por Covid-19. Como prueba del concepto de inóculo viral que influye en las manifestaciones de la enfermedad, dosis más altas del virus administrado llevaron a manifestaciones más graves de Covid-19 en un modelo experimental animal infección por SARS-CoV-2.

Si el inóculo viral es un factor relevante para determinar la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, una razón hipotética adicional para usar máscaras faciales sería reducir el inóculo viral al que está expuesto el usuario y el consiguiente impacto clínico de la enfermedad. Dado que las máscaras pueden filtrar algunas gotas que contienen virus (con capacidad de filtrado determinada por el tipo de máscara), el enmascaramiento podría reducir el inóculo que inhala una persona expuesta. Si esta teoría se confirmase, el uso de mascarilla facial por toda la población, con cualquier tipo de máscara que garantizase adherencia, podría contribuir a aumentar la proporción de infecciones SARS-CoV-2 asintomáticas. La tasa típica de infección asintomática con SARS-CoV-2 se estimó en un 40 % por el CDC a mediados de julio, pero se han comunicado tasas superiores al 80 % en entornos con enmascaramiento facial universal, lo que proporciona evidencia observacional para esta hipótesis. Los países que han adoptado el enmascaramiento en toda la población han mejorado en términos de tasas de enfermedades graves relacionadas con Covid y muerte, lo que, en entornos con pruebas limitadas, sugiere un cambio de infecciones sintomáticas a asintomáticas. Otro experimento en el modelo animal simuló el enmascaramiento quirúrgico de los animales y demostró que con el enmascaramiento simulado, los hámsteres eran menos propensos a infectarse, y si se infectaban, eran asintomáticos o tenían síntomas más leves que los hámsteres desenmascarados.

Es obvio que para evitar efectos devastadores de Covid-19 en nuestra sociedad hay que promover medidas para reducir tanto la transmisión como la gravedad de la enfermedad. Pero el SARS-CoV-2 es altamente transmisible, no puede ser contenido solo por la vigilancia basada en el propio síndrome y está resultando difícil de erradicar, incluso en regiones que implementaron estrictas medidas de control. Los esfuerzos para aumentar las pruebas y la contención en los Estados Unidos han sido continuos y con éxito variable, debido en parte al reciente aumento de la demanda de pruebas.

Las esperanzas de vacunas se fijan no sólo en la prevención de infecciones: la mayoría de los ensayos de vacunas incluyen un resultado secundario de disminución de la gravedad de la enfermedad, puesto que el aumento de la proporción de casos en los que la enfermedad sea leve o asintomática sería una victoria para la salud pública. El enmascaramiento universal parece reducir la tasa de nuevas infecciones, hipotetizando que, al reducir el inóculo viral, también aumentaría la proporción de personas infectadas asintomáticas.

En un brote en un crucero argentino, donde los pasajeros recibieron mascarillas quirúrgicas y el personal con máscaras N95, la tasa de infección asintomática fue del 81 % (en comparación con unas tasas del 20% en brotes de cruceros anteriores sin enmascaramiento universal). En dos brotes recientes en plantas de procesamiento de alimentos de EE. UU., donde a todos los trabajadores se exigía portar mascarilla a todos los trabajadores, la proporción de infecciones asintomáticas entre las más de 500 personas infectadas fue del 95%, únicamente con un 5 % en cada brote que experimentaba síntomas leves a moderados. Las tasas de letalidad en los países con enmascaramiento obligatorio se han mantenido bajas, incluso con resurgimiento de casos después de que se levantaran los bloqueos.

La variolización fue un proceso por el cual las personas que eran susceptibles a la viruela fueron inoculadas con material tomado de una vesícula de una persona con viruela, con la intención de causar una infección leve y la inmunidad posterior, hasta finalmente erradicar la enfermedad.

A pesar de las preocupaciones sobre la seguridad, se han generado grandes esperanzas de una vacuna SARS-CoV-2 altamente eficaz, y a principios de septiembre, 34 candidatos a vacunas estaban en evaluación clínica, con cientos más en desarrollo. Sin embargo, si bien esperamos los resultados de los ensayos de vacunas, cualquier medida de salud pública que pueda aumentar la proporción de infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2 puede hacer que la infección sea menos mortal y aumentar la inmunidad a toda la población sin enfermedades y muertes graves. La reinfección con SARS-CoV-2 parece ser rara La comunidad científica ha estado aclarando durante algún tiempo los componentes humorales y mediados por células de la respuesta inmune adaptativa al SARS-CoV-2 y la insuficiencia de estudios de seroprevalencia basados en anticuerpos para estimar el nivel de inmunidad más duradera de células T y células B a SARS-CoV-2. En las últimas semanas han surgido datos prometedores que evidencian inmunidad mediada por células incluso de una infección leve o asintomática del SARS-CoV-2,5 por lo que cualquier estrategia de salud pública que pudiese reducir la gravedad de la enfermedad también debería aumentar la inmunidad a toda la población. Para probar nuestra hipótesis de que el enmascaramiento en toda la población es una de esas estrategias, necesitamos más estudios que comparen la tasa de infección asintomática en áreas con y áreas sin enmascaramiento universal. Para probar la hipótesis de la variolización, necesitaremos más estudios comparando la capacidad y durabilidad de la inmunidad a las células T específicas del SARS-CoV-2 entre las personas con infección asintomática y las que tienen infección sintomática, así como una demostración de la desaceleración natural de la propagación del SARS-CoV-2 en zonas con una alta proporción de infecciones asintomáticas.

En última instancia, la lucha contra la pandemia implicará reducir tanto las tasas de transmisión como la gravedad de la enfermedad. El aumento de la evidencia sugiere que el enmascaramiento facial en toda la población podría beneficiar a ambos componentes de la respuesta.