Covid-19 persistente, un reto clínico inédito

Mariana Sada Echevarría. Residente de Medicina de Familia.
Jose Maria Arribas Blanco. Médico de Familia, Profesor Asociado de Medicina.
Centro de Salud Universitario “Cerro del Aire”. Majadahonda Madrid. UAM.

La batalla que libramos contra el Covid-19 no ha hecho más que empezar. Un año después del inicio de esta pandemia, que ya ha provocado más de 2 millones de muertes, se han contabilizado más de 100 millones de personas afectadas; la mayoría curadas pero una gran parte todavía sufriendo los efectos de este virus. La epidemiología, la clínica y la patogénesis de la fase aguda de la infección está ampliamente descrita, sin embargo, las consecuencias a largo plazo de esta enfermedad continúan siendo poco claras.

Aunque la mayoría de los pacientes presentan una recuperación completa a las pocas semanas del diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, en determinados pacientes la sintomatología y las secuelas se cronifican. Diferentes investigaciones han encontrado que, a los 6 meses de la aparición de los síntomas, la mayoría de los pacientes mostró al menos un síntoma, en particular: fatiga, debilidad muscular, alteración del sueño o ansiedad. Siendo los pacientes con enfermedades más graves los que presentan un mayor riesgo de afectación pulmonar, de fatiga o debilidad muscular y de ansiedad o depresión.

Estamos, pues ante una nueva entidad patológica que se conoce como el Covid-19 persistente. Se presenta así un nuevo reto de diagnóstico, tratamiento y seguimiento en estos pacientes, con especial repercusión en el ámbito de la Atención Primaria (AP), ya que en este nivel asistencial, es el Médico de Familia (MF) quien será el mayor responsable de la atención a estos pacientes . Este síndrome se define como la persistencia en el tiempo de manifestaciones clínicas, alteraciones funcionales y/o biológicas, lesiones orgánicas diversas, semanas o meses después de la resolución de la infección vírica. La realización de estudios al respecto y su calidad son aún limitados, pero los datos disponibles hasta ahora sugieren que entre 10 y 20% de los pacientes con Covid-19 presentan síntomas a las 4 semanas, 5 % a las 8 semanas y >2 % a las 12 semanas después del diagnóstico ([i]).

Los pacientes de edad avanzada o con pluripatología son los más susceptibles a presentar síntomas persistentes tras la infección aguda, pero esto puede ocurrir incluso en pacientes sanos, jóvenes y con enfermedad leve. Se desconoce el origen etiopatogénico por el cual la recuperación global de algunos pacientes se prolonga hasta semanas o meses, pudiendo contribuir varios factores (viremia persistente por una respuesta de anticuerpos débil o ausente, recaída o reinfección, desarrollo de reacciones inflamatorias o inmunes, desacondicionamiento físico y factores emocionales, fármacos y técnicas utilizadas).

Los síntomas descritos a largo plazo incluyen: fatiga persistente, mialgias y/o artralgias persistentes, dolor torácico persistente, tos persistente, disnea persistente, anosmia y/o disgeusias persistentes, síntomas digestivos persistentes, trastornos de la concentración y/o del sueño, confusión o niebla mental, vértigo, inestabilidad, alopecia.

Dos de los síntomas que más se objetivan en los pacientes son fatiga y debilidad muscular. La fatiga persistente (descrita en 41 % de los pacientes incluidos en las cohortes publicadas) ([ii]) es similar al síndrome de fatiga crónica descrito previamente con otras infecciones por SARS o en la neumonía adquirida en la comunidad, trastorno complejo caracterizado por la fatiga extrema que no mejora con el reposo, en el que se objetivan también mialgias generalizadas, astenia, depresión y alteraciones del sueño.

El dolor torácico persistente (presente en el 20-22 % de los pacientes) se localiza en región centrotorácica alta y los pacientes lo describen como sensación de ardor en el pecho. En los pacientes con dicho síntoma, el MF se debe plantear realizar pruebas complementarias (ECG, radiografía torácica, ecocardiograma, eco pulmonar, TAC, etc.) para descartar complicaciones cardiopulmonares como la afectación pleural, la miocarditis o el derrame pericárdico, así como las arritmias y disfunciones ventriculares. Se considerará la derivación a Servicios hospitalarios de seguimiento Covid (medicina interna o neumología)  o bien de Cardiología.

En los casos de tos o disnea persistentes, las pruebas complementarias deben ir orientadas a descartar fibrosis pulmonar, neumonía intersticial, bronquiectasias, etc. En pacientes no ingresados, se propone la realización de radiografía torácica, a las 12 semanas del diagnóstico y derivación a Neumología en aquellos pacientes con síntomas persistentes, progresivos o de nueva aparición. Estos pacientes pueden requerir un programa de rehabilitación pulmonar.

La anosmia o disgeusia podrá valorarse por ORL si continúa de manera persistente, pudiendo realizarse en algunos casos ejercicios de rehabilitación.

La cefalea persistente será evaluada por parte de Neurología si supera los 3 meses de duración.

Por otro lado, no sólo se ha de tener en cuenta la sintomatología persistente, sino también dedicar especial atención a las posibles secuelas de la enfermedad, como la trombosis (que puede aparecer más allá de la duración de la hospitalización), la afectación pulmonar o cardíaca, los trastornos de salud mental o las afectaciones dermatológicas (como la perniosis). Se ha objetivado un porcentaje significativo de pacientes con resultados anormales en las pruebas funcionales pulmonares y en imágenes en TAC, tras una infección por SARS-CoV-2 con afectación del parénquima pulmonar. La neumonía organizativa, la fibrosis y la afectación pleural son las más significativas.

En cuanto a la repercusión en salud mental, el incremento de casos de ansiedad, depresión, insomnio y el aumento de consumo de alcohol y drogas se ha objetivado tanto en pacientes que han padecido la enfermedad como en aquellos nunca infectados (secundariamente a estrés, afecciones relacionadas con rutinas rotas, soledad, luto y aislamiento social).

Los pacientes de edad avanzada presentan un incremento en el riesgo de desarrollar sarcopenia, desnutrición, delirio y dolor crónico; sumándose asimismo el impacto psicosocial de la interrupción a la atención médica, las rutinas personales, las interacciones sociales y las redes de apoyo profesional.

Otras secuelas observadas en pacientes post-Covid son: la encefalitis, el síndrome de Guillain-Barré, la glomerulonefritis y la insuficiencia renal aguda, las citopenias autoinmunes, tiroiditis y otras enfermedades autoinmunes sistémicas ([iii]).

Desde AP, el MF debe llevar a cabo un protocolo de atención integral a los pacientes que presenten sintomatología prolongada. La aproximación diagnóstica debe evaluar de manera integral el conjunto de la sintomatología, pero también de manera específica cada uno de los síntomas. Esta evaluación integral pasa por: anamnesis minuciosa, que incluya antecedentes personales y toda la clínica secundaria a la infección por SARS-CoV-2 y su evolución; exploración física rigurosa, con signos vitales, auscultación y saturación periférica de oxígeno; realización de analítica sanguínea completa y pruebas complementarias adicionales en función de la sintomatología.

Asimismo se requiere establecer un seguimiento estructurado de los pacientes en función de la gravedad de la enfermedad en la fase aguda y de la presencia de secuelas; diferenciando entre aquellos pacientes que precisaron hospitalización en UCI, de los que precisaron hospitalización convencional, y aquellos que no precisaron hospitalización y se manejaron desde AP; este último grupo representa el 80% de los pacientes ([iv]).

Los principios que han de cumplirse en AP para la atención de pacientes con síntomas persistentes de Covid-19 son la accesibilidad a una atención adecuada, la minimización de la carga para el paciente, la responsabilidad clínica y la continuidad de la atención, la aproximación multidisciplinaria y la utilización de protocolos y estándares basados en evidencia ([v]).

Sólo el tiempo y los estudios por realizar en los próximo meses y años determinarán el impacto global del virus del Covid-19 a largo plazo; presentándose así como un reto para todos los profesionales sanitarios, con especial importancia en el ámbito de la AP.

[i] Capçalera B Iii. Manifestacions persistents de la covid-9 [Internet]. Camfic.cat. [citado el 1 de febrero de 2021]. Disponible en: http://gestor.camfic.cat/uploads/ITEM_13380_EBLOG_4143.pdf

[ii] Capçalera B Iii. Manifestacions persistents de la covid-9 [Internet]. Camfic.cat. [citado el 1 de febrero de 2021]. Disponible en: http://gestor.camfic.cat/uploads/ITEM_13380_EBLOG_4143.pdf

[iii] Chaoling Huang. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Thelancet.com. [citado el 1 de febrero de 2021]. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32656-8/fulltext

[iv] Capçalera B Iii. Manifestacions persistents de la covid-9 [Internet]. Camfic.cat. [citado el 1 de febrero de 2021]. Disponible en: http://gestor.camfic.cat/uploads/ITEM_13380_EBLOG_4143.pdf

[v] Fieiras C, Carrasco CNP, Rosell CI, Franco JVA. Manejo de los síntomas persistentes de COVID-19 en atención primaria. Evidencia, actualizacion en la práctica ambulatoria. 2020;23(4):e002103–e002103. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ. 2020 Aug 11;370:m3026. doi: 10.1136/bmj.m3026. PMID: 32784198.

Otras fuentes consultadas:

NEJM Journal Watch: Summaries of and commentary on original medical and scientific articles from key medical journals [Internet]. Jwatch.org. [citado el 1 de febrero de 2021]. Disponible en: https://www.jwatch.org/fw117343/2020/12/27/covid-19-year-review-first-6-months