Sobre la gripe y otros virus respiratorios

José María Eiros.
Catedrático-Jefe del Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario “Río Hortega. Director del Centro Nacional de Gripe de Valladolid.

La vigilancia de la gripe y otros virus respiratorios está siendo parcialmente eclipsada por el protagonismo de la pandemia por COVID-19 y por la mantenida actividad de su agente causal, el SARS-CoV-2. En esta tribuna se han abordado numerosos aspectos relativos a este último, desde su origen a las estrategias de prevención. Nuestra contribución pretende reflexionar sobre la coexistencia de los diferentes agentes víricos que causan infecciones respiratorias en el actual contexto de pandemia por el nuevo coronavirus, particularmente sobre los virus gripales.

Existen 146 Centros Nacionales de Gripe (CNG), integrados en el programa “Global Influenza Surveillance and Response System” (GISRS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que componen la red mundial de vigilancia de la misma. Entre sus principales misiones se incluyen  identificar, cultivar y caracterizar antigénica y genéticamente  los  virus gripales circulantes en cada región y área geográfica (1). Esta labor ayuda a definir su patrón epidemiológico y capacidad patogénica así como notificar estos datos a la OMS para colaborar en el diseño de las vacunas antigripales de la siguiente temporada en cada hemisferio.

Justamente este Organismo ha expresado de manera reiterada su preocupación por el hecho de  que la pandemia de COVID-19 bloquee o dificulte dicha vigilancia  y que a su vez influya en la merma de efectividad de las futuras vacunas antigripales, por “la falta de información” que se aporta desde los CNG sobre la actividad gripal epidémica así como ante la potencial emergencia de cepas gripales con perfil pandémico (2). El número de secuencias genéticas de virus  gripales incorporadas a la plataforma “Global Initiative on Sharing All Influenza Data” (GISAID) en la última temporada completa ha caído de manera logarítmica, al tiempo que ha crecido exponencialmente las secuencias del coronavirus SARS-CoV-2. Desde nuestro grupo se expuso la necesidad de mantener el papel de los Centros de Gripe acreditados por la OMS como garantes del flujo de información en este ámbito (4).  Esto permitirá a España disponer de cepas de virus de la gripe en esta temporada, aunque potencialmente sea en menor cantidad, cumpliendo con los objetivos y estándares del Programa Internacional de Vigilancia de la OMS.

Durante la última década, previa a la pandemia, nuestro CNG de Valladolid ha procesado unas mil muestras anuales para diagnóstico de gripe (incluyendo tanto las de temporada como las de vigilancia intertemporada) con un éxito medio en la identificación del 35%. Los envíos periódicos de muestras de virus gripales cultivados por parte del CNG de Valladolid al centro colaborador de la OMS (Londres) han aportado información relevante para las formulaciones vacunales. En la pasada temporada 2020-2021 nuestro rendimiento en aislamientos gripales resultó solamente testimonial.

La demanda sanitaria generada por la COVID-19 ha provocado el que muchos Servicios de Microbiología del país destinaran su mayor esfuerzo al análisis del diagnóstico de SARS-CoV-2. Sin embargo, otros centros destinados específicamente a la vigilancia, como los CNG, continuamos realizando diagnósticos de distintos virus respiratorios, incluidos los de la gripe y el SARS-CoV-2. De este modo se podrá seguir vigilando simultáneamente la enfermedad que nos ocupa y otros virus respiratorios, en aquellos casos sin sospecha clínica de COVID-19, pudiéndose detectar de esta forma también coinfecciones entre diversos agentes. Para ello, en nuestro criterio, parece necesario complementar el trabajo de los CNG españoles (Barcelona, Majadahonda y Valladolid) con la remisión por parte de las redes centinela correspondientes de muestras respiratorias sospechosas de infección gripal y otras, aleatoriamente seleccionadas, durante la temporada de vigilancia de la gripe. Todo ello para verificar el diagnóstico y el aislamiento de virus gripales sin menoscabar los de otros tipos, incluido el SARS-CoV-2.

Está bien probado que las intervenciones como el distanciamiento social, el encierro y el uso de máscaras, han sido una de las medidas más eficaces en todo el mundo para reducir la incidencia del SARS-CoV-2 durante la pandemia de 2020 (5). Ello obedece en parte a que  cuando la cadena de una infección respiratoria se interrumpe, con barreras físicas entre la fuente y los individuos vulnerables, la transmisión es limitada y los casos nuevos disminuyen. Estos factores, sin duda junto con la alta cobertura de la vacunación frente al SARS-CoV-2,  parecen haber restringido en gran medida la circulación de este nuevo coronavirus, pero también han tenido un gran impacto en minimización de la circulación estacional de la gripe en ambos hemisferios. El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) mostró actividad tardía, a finales de la primavera y en verano, y los rinovirus y adenovirus respiratorios lo hicieron al inicio del otoño. Aunque los datos muestran que las infecciones por SARS-CoV-2 eran más raras en niños que en adultos, en España las tasas de incidencia de infecciones respiratorias agudas (IRA) se demostraron claramente más altas en niños de 0 a 14 años (6). Este parece ser un efecto pandémico mundial común sobre la epidemiología de los virus respiratorios, definido por una interrupción de las epidemias estacionales habituales de gripe y VRS, sin alterar notablemente la epidemiología de otros virus respiratorios. Un efecto similar fue notificado pare el VRS durante la pandemia de gripe A H1N1nv de 2009, por autores de la División de Virología de los Laboratorios de Salud pública de Hong Kong (7).

La respuesta inmunitaria frente a los diferentes virus respiratorios no es la misma en duración ni en el tipo de protección conferida por la infección natural. La respuesta humoral representa solo un aspecto de la compleja respuesta inmune ante los virus respiratorios. Por ello, la disminución apreciable de anticuerpos circulantes frente a determinadas infecciones víricas respiratorias no debe tomarse como una indicación inequívoca de que la protección disminuya en la misma proporción. Sin duda, hay que tener en cuenta que las células memoria aportan capacidad de respuesta, aunque la envergadura de esta protección no queda muy patente en el ámbito asistencial convencional. La duración de este tipo de protección es variable para los diferentes agentes y depende, en muchos casos, de cada persona y de su estado de salud.

Los virus respiratorios comparten similitudes en su patrón epidemiológico, pero también muestran diferencias. Se sabe que tras una temporada gripal de baja intensidad debido a un invierno suave, el 70% de las epidemias siguientes tienden a ser más intensas y graves que el promedio, comenzando dos semanas antes y causando un 40% más de casos (8). Este fenómeno ocurre porque, durante los inviernos cálidos, la transmisión de la gripe es menor de lo habitual lo que implica menor proporción de inmunizados de manera natural. Por lo tanto, se crea un grupo mayor de individuos susceptibles durante la temporada siguiente debido a una caída en la inmunidad colectiva. La situación de la temporada pasada, en la que se asistimos a una menor incidencia de gripe y VSR,  ayudada por las medidas de distanciamiento antes aludidas, podría condicionar la producción de epidemias más intensas después de inviernos suaves.

Una de las medidas más importantes a adoptar para minimizar el impacto de la disminución de la inmunidad natural, es desarrollar una “estrategia de vacunación mejorada frente a la gripe” durante la presente campaña 2021-2022. De esta  forma se podrá reducir la proporción de personas susceptibles y de este modo limitar el daño que puede causar la circulación mayor y más temprana de los virus gripales que seguramente ocurrirá.

Referencias

1.- https://www.who.int/initiatives/global-influenza-surveillance-and-response-system [consultado el 7 de noviembre de 2021]

2.- Owen J. WHO warns that averting flu pandemic may be harder as surveillance switches to covid-19. BMJ. 2020 Jun 17;369:m2441. doi: 10.1136/bmj.m2441.

3.- https://www.gisaid.org/ [consultado el 7 de noviembre de 2021].

4.- Sanz-Muñoz I, Ortiz-de-Lejarazu-Leonardo R, Eiros-Bouza JM. Global influenza surveillance in times of COVID-19: Robbing Peter to pay Paul? Rev Clin Esp (Barc). 2021; 221: 372-374. doi:10.1016/j.rceng.2020.12.003.

5.- Bo Y, Guo C, Lin C, Zeng Y, Li HB, Zhang Y et al. Effectiveness of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 transmission in 190 countries from 23 January to 13 April 2020. Int J Infect Dis. 2021 Jan;102:247-253.

6.- https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/GRIPE/Informes%20semanales/Temporada_2021-22/Informe%20semanal%20SVGE%20y%20otros%20virus%20respiratorios_2021-2022_432021.pdf [consultado el 8 de noviembre de 2021].

7.- Mak GC, Wong AH, Ho WY, Lim W. The impact of pandemic influenza A (H1N1) 2009 on the circulation of respiratory viruses 2009-2011. Influenza Other Respir Viruses. 2012 May; 6(3):e6-10. doi: 10.1111/j.1750-2659.2011.00323.x

8.- Towers S, Chowell G, Hameed R, Jastrebski M, Khan M, Meeks J, et al. Climate change and influenza: the likelihood of early and severe influenza seasons following warmer than average winters. PLoS Curr. 2013 Jan 28;5:ecurrents.flu.3679b56a3a5313dc7c043fb944c6f138. doi: 10.1371/currents.flu.3679b56a3a5313dc7c043fb944c6f138