Utilización de la consulta telemática en la atención ambulatoria al paciente cardiópata en tiempos de COVID-19

Dr. Juan Cosín Sales, MD, PhD, FESC
Cardiólogo, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia
Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Valencia

La pandemia por COVID-19, causada por el nuevo coronavirus detectado por primera vez en diciembre 2019 en Wuhan (China), motivó la declaración de estado de alarma y de emergencia sanitaria en España el 14 de marzo de 2020, estado actualmente prorrogado hasta el 9 de mayo de 2021. La elevada contagiosidad y mortalidad de la pandemia en nuestro país – a 4 de febrero 2.913.425 personas han sido diagnosticadas de coronavirus y 60.802 personas han fallecido según cifras oficiales – ha impuesto cambios muy sustanciales en nuestras vidas, y dentro de la profesión sanitaria nos ha obligado a una adaptación rápida y a cambiar el concepto tradicional de consulta médica.

Los pacientes con cardiopatía son pacientes vulnerables y por ello, para reducir el riesgo de contagio en la primera ola de la pandemia, se suspendieron la mayoría de las consultas ambulatorias electivas presenciales, no así las urgentes.  Esta situación llevó a los cardiólogos y a las instituciones sanitarias a la disyuntiva de no exponer a pacientes que por su condición de cardiópatas estaban en situación de alto riesgo pero a la vez no dilatar la asistencia de aquéllos que tenían mayor probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. Ser capaces de discriminar ambas situaciones, proteger a unos del contagio y priorizar la atención temprana de los que lo requieren, fue clave para una asistencia ambulatoria adecuada al contexto que vivíamos y aún vivimos. Esta situación obligó a implementar rápidamente servicios de telemedicina que, minimizando los riesgos de contagio, permitieran mantener la atención cardiológica.

La consulta telemática permite identificar y priorizar a los pacientes que más necesitan la atención médica (identificando síntomas de alerta o de inestabilización), discriminar cuál es la forma asistencial más adecuada en cada caso (presencial o no presencial), guiar a los pacientes en los circuitos asistenciales adecuados y controlar la lista de espera. Además, de acuerdo con el artículo 26 del Código Deontológico, la consulta telemática es éticamente aceptable en los casos de revisiones médicas, siempre mediando una clara identificación entre médico y paciente, y garantizando el respeto a las reglas sobre confidencialidad, seguridad y secreto previstas en el Código.

Pero la consulta telemática no es sencilla ni puede ser considerada como sistema de consulta único ideal, ya que presenta limitaciones relacionadas con la no presencia del paciente como las dificultades para una correcta identificación, problemas de comunicación (pensemos en pacientes mayores, pacientes con hipoacusia o problemas cognitivos congénitos o adquiridos), imposibilidad de exploración física, deficiente comunicación no verbal, imposibilidad de hacer un electrocardiograma, etc. La consulta telemática plantea además unos requerimientos adicionales a los puramente científico-asistenciales, tanto para el facultativo como para la institución sanitaria. Debe ser una consulta tranquilizadora que permita generar una relación cercana y una sensación positiva de confianza mutua entre médico y paciente, y fomentar el ánimo motivacional por parte del clínico. Para ello es necesario poseer y fomentar una serie de habilidades “blandas” adicionales que incluyen empatía, amabilidad, capacidad de comunicación o capacidad de generar confianza, empleando un lenguaje relajado y cómodo para el paciente. Además, deben seguirse protocolos que garanticen la confidencialidad del paciente, y siempre respetar al máximo su intimidad y la confidencialidad de los datos. Por último, debemos ser capaces de asegurar la continuidad asistencial de asistencia primaria a especializada y viceversa.

Con todo ello, es fácil imaginar que cuando se pasó de la consulta presencial a la consulta telemática en “modo crisis”, de forma tan brutalmente rápida como ocurrió durante la primera ola pandémica, sin asignar además recursos ni formación específicos y utilizando tecnologías provisionales o no probadas, las dificultades fueron tremendas y sólo se solucionaron con el gran esfuerzo e implicación de todo el personal sanitario, desde atención primaria a enfermería y atención especializada, y también de los pacientes usuarios.

En cardiología, la consulta telemática debe ser muy estructurada y siempre individualizando su complejidad en función de la experiencia y disponibilidad de recursos y las patologías atendidas. Recientemente, la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en conjunto con las Asociaciones de Cardiopatía isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares, Insuficiencia Cardíaca y Ritmo Cardíaco de la Sociedad Española de Cardiología, y con la participación de representantes de las 3 sociedades científicas de atención primaria existentes en España, ha desarrollado un documento de consenso[1] sobre la consulta telemática cardiológica que debe servir de guía y base para desarrollar esta modalidad asistencial en el momento actual y futuro, ya que es de esperar que la consulta telemática se mantenga de alguna forma una vez se resuelva la pandemia. Este documento incluye las características fundamentales que debe cumplir la consulta telemática en cardiología para ser eficiente y las particularidades principales que conlleva el seguimiento coordinado de las patologías más frecuentes, incluyendo la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, y las arritmias, especialmente la fibrilación auricular, todas ellas susceptibles de ser seguidas por consulta telemática una vez resuelta la fase aguda.

Es imprescindible la colaboración de otros profesionales para lograr, incluso en la consulta telemática, un manejo clínico integral del paciente con patología crónica optimizando los recursos que ofrece la telemedicina. En concreto, es fundamental el papel de la enfermería, de los farmacéuticos y de otros agentes implicados en la atención al paciente, como pueden ser los cuidadores. Asimismo, es imprescindible una buena coordinación entre la asistencia primaria y la asistencia hospitalaria para mejorar la continuidad asistencial en el contexto actual y optimizar los recursos, derivando adecuadamente a los pacientes a una consulta de alta resolución, a una prueba diagnóstica o a una consulta presencial. Por último, en cardiología la disponibilidad de avances tecnológicos como los sistemas de videoconsulta, que permiten contacto visual, los sistemas de ECG en red, que permiten la visualización remota, el acceso a la historia clínica electrónica integrada por parte de atención primaria, los sistemas de correo electrónico securizados y la disponibilidad de diversos “wearables” de monitorización y manejo, son muy valorados.

La telemedicina ya está entre nosotros y va a permanecer. Como muestra el informe “COVID-19: Telehealth is the ‘New Front Door’” [2], el 65% de los usuarios están dispuestos a usarla y adecuadamente organizada permitirá optimizar los recursos, limitados, de personal sanitario. Aunque quedan aspectos ético-legales y profesionales por resolver para evitar lagunas legales, cuando dejemos atrás esta pandemia la telemedicina seguirá de un modo sostenible, organizado y seguro que proteja adecuadamente los datos y la privacidad del paciente, optimizando recursos, asegurando la continuidad asistencial, promocionando la adherencia terapéutica y la prevención y detección precoz de reagudizaciones en cardiopatías crónicas. En definitiva, contribuirá a una mejor atención cardiológica.

Referencias:

[1] Barrios V, Cosín-Sales J, Bravo M, Escobar C, Gámez JM, Huelmos A, Ortiz Cortés C, Egocheaga I, García-Pinilla JM, Jiménez-Candil J, López-de-Sá E, Torres Llergo J, Obaya JC, Pallares-Carratalá V, Sanmartín M, Vidal-Pérez R, Cequier Á. Telemedicine consultation for the clinical cardiologists in the era of COVID-19: present and future. Consensus document of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020 Aug 29;73(11):910–8. doi: 10.1016/j.rec.2020.06.032. Epub ahead of print. PMID: 32921586; PMCID: PMC7456304.

[2] Oliver Wyman, COVID-19: Telehealth is the ‘New Front Door’, American well. Medcity News. March 13, 2020.