COVID-19. La racionalidad de las decisiones

Dr. Justo García de Yébenes Prous. Neurólogo.

Hace algunas semanas varios epidemiólogos, al servicio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se preguntaban cómo era posible que algunos países, como el Reino Unido o los Estados Unidos, que antes de la pandemia habían sido considerados como modelos de sistemas de Salud  Pública, y en ese momento estaban atravesando la pandemia dejando detrás un reguero de infectados y una montaña de muertos, mientras que otros, como Nueva Zelanda, clasificado con el número 35  en la evaluación de su sistema sanitario, eran capaces de dominar la plaga con muy pocos infectados*. Considerando las situaciones que más nos afectan, ¿cómo es posible que un país como el nuestro, del que muchas veces se ha dicho que era uno de los mejores sistemas de salud del mundo, lleve tantísimos infectados y muertos mientras Vietnam, con 97 millones de personas, frontero con China y con un producto interior bruto inferior al nuestro, apenas tenía 369 casos y 0 fallecimientos?

¿A que se deben esas diferencias? Algunos niegan la mayor, las supuestas diferencias se deben a la no publicación de casos y fallecimientos por parte de regímenes autoritarios. No dudamos de que en algunos casos pueda haber manipulación datos pero ocultar 50000 muertos ante la mirada escrutadora de todo el mundo no parece fácil. Otros apuntan a diferencias en la prevalencia de determinados polimorfismos genéticos entre poblaciones de distintos países y entre los caucásicos y los orientales. Un tercer grupo de científicos considera que las costumbres de algunos grupos sociales pueden tener un efecto protector (el saludo de los orientales produce menos contagios que la efusividad latina; en muchos países de oriente se usan a diario mascarillas higiénicas como protección para la contaminación; otros, como mujeres portadoras de burka o pobladores del desierto llevan la boca tapada).  

Debemos revisar  las decisiones tomadas para combatir la pandemia para no equivocarnos. Porque está claro que tendremos que convivir con el virus una temporada que se mide mejor en meses o años que en días o semanas. No podemos esperar que mientras llega la vacuna los contagios sean 0; ni podemos permitir la trasmisión sin control que produciría muchos muertos y el colapso del sistema sanitario. Incluso cuando haya una vacuna no nos la van a suministrar el primer día.

No somos de los que creen que nuestros gobernantes (nacionales, autonómicos y municipales) hayan sido hasta la fecha tocados por la gracia de Dios ni inspirados por las musas aunque, a la vista de las actuaciones de otros dirigentes en muchos países del mundo, cabe pensar que podría haber sido peor. En el futuro será necesario un fuerte liderazgo por parte de los dirigentes y un compromiso de colaboración por parte de sus opositores. Necesitaremos también una entrega generosa por parte de los profesionales sanitarios quienes debemos ser exigentes y críticos con los gestores en defensa de los ciudadanos. Y por parte de la sociedad será necesario un compromiso de colaboración y de solidaridad mucho mayor que el mostrado hasta ahora.

Pero necesitamos criterios fiables para poder tomar las decisiones correctas. Uno de los más usados  es el número de infectados, que puede ser engañoso porque representa solo una fracción de casos totales y depende mucho de la capacidad de realizar pruebas diagnósticas y de la voluntad de la población de someterse a ellas.  Para saber si los sistemas de respuesta contribuyen o no a resolver el problema puede utilizarse el número de fallecimientos o el de pacientes con secuelas graves respiratorios, neurológicas, cardiovasculares o de otro tipo.

Para reducir muertes y secuelas se necesitan hospitales flexibles con servicios de urgencias, hospitalización,  unidades de cuidados intensivos, capaces de organizarse en respuesta a la demanda, con profesionales bien entrenados, con equipos de protección, oxígeno y respiradores. Es necesario mantener otras actividades médicas, preventivas o quirúrgicas ajenas a la pandemia para lo que puede ayudar la telemedicina o la designación de hospitales no COVID. 

Para disminuir los casos, las muertes y las secuelas se necesita trabajo comunitario que ayude a la gente a adaptar sus estilos de vida a vivir con el COVID-19 como una amenaza constante. Cuatro capacidades son necesarias. Primera, detectar los casos pronto y cortar las cadenas de trasmisión. Esto requiere una fuerte y flexible salud pública incluyendo capacidad de testar de forma generalizada y gratuita. Un criterio útil es el de número de casos por millón y número de tests por millón. Segundo, capacidad de aislar y poner en cuarentena a nivel local. Ayuda que haya colaboración social. Tercero, capacidad de trazado, rápido y exhaustivo, de los contactos. Cuarto, aceptación y comprensión por la población de las leyes de salud. Además es necesario asegurar la estabilidad socio-económica y confianza en una estrategia nacional. Protección y apoyo de las poblaciones vulnerables (residentes ancianos, trabajadores inmigrantes, refugiados, prisioneros, trabajadores en ambientes densos) es esencial. Los gobiernos nacionales deben asegurar protección. Comunicación y liderazgo son fundamentales.

Todos los líderes tienen que trabajar juntos para conseguir buenos  resultados. El virus se desarrolla cuando las decisiones son inconsistentes o poco trasparentes. El liderazgo para la respuesta COVID debe ser intersectorial y ágil adaptándose a las nuevas situaciones. Una combinación de fuerte liderazgo con un sólido sistema de salud pública y una sociedad comprometida da una respuesta óptima. Cuando el sistema de respuesta funciona bien pueden eliminarse muchas restricciones de movimiento. Un listado de posibles indicadores se muestra en la tabla adjunta.

Propuesta de indicadores para evaluar la respuesta nacional al COVID-19

Capacidad para detector y romper la trasmisión                                                                       

* Porcentaje de casos encontrados por trazado directo.

• Aceptación por la comunidad de las directivas  gubernamentales.
• Testing; % de positivos, capacidad por millón, directrices, tiempo de resultados.

Capacidad de minimizar muertes y secuelas graves.

• Muertes por millón.              

     * Ventiladores por millón.                                                                                                               

     * Minimizar trasmisión hospitalaria.                                                                                           

•  Equipos protectores individuales.                                                                                                  
•  Infecciones asociadas a cuidados sanitarios.                                

Apoyo fiscal a individuos y empresas

• Programas para personas en aislamiento o cuarentena.              
• Programas para personas amenazadas por restricciones sociales.

*Mantenimiento de cadenas de distribución de alimentos y medicinas.                       

• Demostrable funcionamiento de las cadenas.

Protección de los vulnerables y de poblaciones abandonadas.  

Brotes de grupos recientes                                                                                               

• Acciones demostrables sobre el terreno.

Mantenimiento de los servicios de salud normales

• Los servicios esenciales nunca se reducen.  
• Los servicios no esenciales se restauran pronto.

*Fisher et al. Assessing national performance in response to COVID-19. Lancet, julio de 2020.