Retos en enfermedades cardiovasculares

Dr. José Luis Pomar

Profesor de Cirugía, Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona (España)

Tratamiento de la cardiopatía isquémica. La Medicina Cardiovascular dio un vuelco muy significativo el 9 de mayo de 1967 cuando un médico argentino que trabajaba en la Cleveland Clínic, René Favaloro, realizó una intervención quirúrgica que se convirtió en la más utilizada a nivel mundial, el “bypass coronario”. A pesar de su excelente resultado el injerto de safena degeneró en ateromatosis. La utilización de la arteria mamaria interna permitió obtener una permeabilidad superior al 90% a los 15 años. Pero a finales de los 70 se empezó a dilatar estenosis y estrecheces vasculares y nació la angioplastia seguida del desarrollo de los “stents” que permiten evitar las re-estenosis. Esto ha permitido tratar a muchos pacientes y cambiar los roles de los profesionales involucrados que se integran en “heart teams” con funciones multidisciplinares.

Tratamiento de las cardiopatías congénitas y valvulares. Tras la irrupción de la angioplastia, las valvulopatías casi se olvidaron. Pero los intentos de Alain Cribier implantando la primera bioprótesis percutánea con éxito, supusieron hace casi veinte años, un segundo toque de alarma a la cirugía, bien asentada en perfeccionar la reparación de las válvulas y en su sustitución tan sólo cuando eso no era factible. Técnicas como el implante de válvulas percutáneas se han convertido en una alternativa real no sólo para quienes no pueden acceder a la cirugía sino para muchos otros, muy especialmente desde que se observara la factibilidad de poner un segundo sustituto en el interior del primero si este fallara. Lo que se ha venido en llamar, ViV, del inglés “valve in valve”, lo que adicionalmente permitiría de la misma manera, restaurar la función de válvulas biológicas degeneradas (de una operación previa) sin tener que acceder a una segunda intervención quirúrgica.

Pero seríamos ciegos si no viéramos que los bioingenieros conjuntamente con los clínicos y cirujanos, llegarán a obtener válvulas percutáneas duraderas y más fáciles de implantar. Y más eficientes desde el punto de vista económico-financiero. El volumen, los mejores materiales, los nuevos diseños y una más adecuada estrategia de marketing, harán el trabajo.

Actuaciones como la ablación por catéter y la oclusión de la orejuela en la fibrilación auricular, el cierre de defectos septales congénitos o adquiridos o a la reparación de aneurismas ventriculares y todo el abanico de posibilidades de la denominada cirugía endovascular en el tratamiento de las enfermedades de la aorta y de los vasos arteriales e incluso a la dilatación de vasos pulmonares en la enfermedad pulmonar tromboembólica crónica para casos no quirúrgicos, hace que hoy, más que nunca, debamos ya ver toda esta patología dentro de un marco mucho más amplio: el de la Medicina Cardiovascular.

Retos en Medicina Cardio Vascular. Los pacientes, además de más añosos y complejos, conocen mejor sus dolencias y las posibilidades de tratamiento. Exigen ser tratados de manera individual y no como promedio de un amplio número de enfermos de características similares. Y todo eso sin adentrarnos en un mundo como la genética, la biomecánica y otras muchas ciencias que cada día son más relevantes en el tratamiento de los pacientes con cardiopatías y que la mayoría de clínicos no dominan. Por una parte, necesitamos trabajar más en equipo, en un sistema transversal y menos vertical, con jerarquías variables y con objetivos claros y realizables. Que los resultados de todos los procedimientos médicos y quirúrgicos estarán en función del volumen, de la experiencia y la dedicación. Que las aspiraciones personales no deben sobreponerse al bien de la comunidad.

Al igual que no existen laboratorios de hemodinámica o intervencionismo en cada ciudad a pesar de los legítimos deseos de determinados profesionales, el abrir unidades de Cirugía Cardíaca para tan sólo justificar una práctica limitada de procedimientos quirúrgicos o apoyar la de otros percutáneos es un sinsentido. El mismo que formar de manera indiscriminada y en exceso cirujanos que jamás llegarán a obtener ni la formación necesaria ni la habilidad que permita resultados de excelencia. Las distancias entre núcleos urbanos se hacen cada vez más cortas y el transporte sanitario debiera facilitar los traslados en condiciones idóneas para los pacientes con cardiopatías agudas. En este sentido, querer es poder.

España cuenta con un excesivo número de servicios de Cirugía Cardiovascular y estos, realizan un número de procedimientos muy por debajo de los adecuados por unidad y por cirujano. Baste sólo una somera comparación con las cifras de la mayoría de países de la Comunidad Europea. Mientras en España ningún servicio de CCV alcanza las mil intervenciones a corazón abierto al año, cifras de cuatro y cinco mil son frecuentes en otros países y en ocasiones propiciadas por la fusión de servicios preexistentes.

Un control de la proliferación de centros públicos, una mejor dotación de éstos y una incentivación de la calidad mediante volumen y compensación proporcional, es imprescindible si deseamos no quedar a la zaga de Europa. Se publica en nuestra especialidad poco, casi no se investiga nada y adicionalmente, el descontento profesional es manifiesto. Así no se puede seguir. La prensa destaca hitos ocasionales, pero no la ingente labor necesaria, y en ocasiones penurias, para llegar a estas noticias.

En trasplantes nos damos el lujo de ser líderes junto a los EEUU, pero en la medicina cardiovascular tenemos, todavía, mucho que mejorar. Y es algo que obliga a todos, cardiólogos, cirujanos, neurólogos, anestesiólogos o intensivistas, enfermería y administración, en este último caso tanto la que escribimos en minúsculas como la de mayúsculas. Los pacientes, que somos todos, lo necesitamos, lo exigimos… ya no sólo deseamos.

Microsoft asegura que extinguirá el cáncer usando la técnica de eliminar los virus informáticos. Google asegura que la muerte será vencida en el 2045 por los avances de Inteligencia Artificial que crecen de manera geométrica y sobrepasarán, en breve, la eficiencia del cerebro humano, hallando soluciones impensables a problemas que hoy consideramos insolubles. Incluso investigadores españoles como Juan Carlos Izpisúa aseguran que la edad y el envejecimiento, no será un problema dentro de unos años. De verdad, ¿seremos incapaces de racionalizar la Medicina Cardiovascular aún sabiendo que es la que conlleva mayor mortalidad en el 2022 y una gran parte del gasto sanitario?

No me lo quiero creer.

Abrir más centros sin optimizar lo que tenemos es irracional y quienes lo fomentan desde las administraciones debieran ser conscientes del grave daño que pueden hacer a la sociedad, sociedad que, esperemos, pueda, por fin, pedir explicaciones y exigir responsabilidades a quienes derrochan y gestionan de manera inadecuada los, por desgracia, limitados recursos en detrimento de lo que conocemos como buena práctica en Medicina.

Y lo expresado en el área Cardiovascular es extrapolable a casi todas las especialidades  de la Medicina. Las llamadas especialidades médico-quirúrgicas lo hicieron antaño (ORL, Dermatología, Oftalmología…). Las desarrolladas bajo otras premisas y asociadas en médicas o quirúrgicas necesitarán una transformación que creo inevitable y que tan sólo algunas instituciones sanitarias han propiciado. Y lo que es más importante, los cambios no se implementan de un día al otro y siempre son motivo de discordia. Impartir el modelo pudiera ser, en los más tempranos tiempos de la formación, la Universidad, una manera de inculcar formas de trabajo más adecuadas encaminadas, sobre todo, al beneficio de la Medicina y por definición, de los pacientes.