Gestión de la complejidad y de la incertidumbre (IV)

Tenemos la oportunidad de preparar el terreno en las entidades sanitarias de proximidad para poner en el centro de la asistencia y la tutela a la persona atendida.

Guillermo Rodríguez es consultor de empresas y entidades a las que tutela para aplicar soluciones de detección rápida de microorganismos.

Soy biólogo con la especialidad de bioquímica (Universidad de Valencia), con estudios de doctorado en la Universidad Jaume I de Castellón, y máster en Ingeniería de Alimentos por la Universidad Politécnica de Valencia.

Le conocimos cuando comenzamos a poner a la salud medioambiental en el punto de mira de la tarea del PHLL (People Health Living Lab)

Más de 25 años de experiencia en empresas de biotecnología en sanidad ambiental, en proyectos multidisciplinares (bioquímica, microbiología, ingeniería) con visión finalista (científico-técnica, comercial y de negocio), generando know-how, patentes, publicaciones peer-review y biosensores y métodos rápidos (DBO, toxicidad, carga microbiana, Legionella).

Llegamos al Parque Tecnológico de la Universitat Jaume I (ESPAITEC), en Castelló de la Plana, en una mañana soleada, sin afluencia importante de alumnos. Un escenario propicio para mantener una larga conversación sobre las aportaciones de la investigación científica a la asistencia sanitaria personalizada.

Dicho de otro modo, ¿Para conseguir una mayor personalización de la asistencia y la tutela sanitaria en centros sanitarios de proximidad (asistencia primaria, especializada y hospitalaria) es ineludible generar información genómica y molecular?

Creo que el entendimiento de lo que está escrito en nuestro código genético, genera, de forma no exclusiva, un entorno de validez para predecir lo que nos puede suceder en un futuro. Si esto es así, la asistencia y la tutela sanitaria pueden y deben incorporar elementos preventivos o correctores que apaguen o modulen los desencadenantes genéticos de una enfermedad.

Y me gustaría pensar que también pueden no solo evitar o minorar la probabilidad de un quebranto, sino conseguir, como parte ineludible de esa tutela, el despliegue de hábitos vitales por parte de la persona asistida, diagnosticada, o tratada.

Asumo como razonado y prudente un tratamiento masivo de datos, cuidando de la calidad de los datos utilizados, pero no como medio de diluir la individualidad (que es lo que perseguimos), sino precisamente de buscarla desde una primera estratificación de los perfiles generados por esos datos.

Dicho esto, y considerando los años que estos desarrollos pueden tardar en implementarse en una práctica clínica real, me parece oportuno preparar el terreno en los centros sanitarios de proximidad complementando la recomendación farmacológica con la tutela que despliega hábitos saludables y pone en el centro de la asistencia sanitaria a la persona atendida. Dotarla de autonomía y propósito como resultado de esa atención.

¿Qué otros aspectos de la información podrían ayudarnos a conseguir una mayor personalización de la tutela sanitaria? ¿Serían específicos de cada ámbito de la salud a gestionar (pediatría/ senescencia; cardio/trauma/reuma; diabertes/artritis/etc.)? (desde un punto de vista de experiencial)

Los genes no lo deciden todo. No eres tu ADN. En el desarrollo de alteraciones de base genética el entorno es crucial. Así que entiendo que hay otra información relevante, la derivada de cómo nuestro entorno y sus cambios nos apaga y enciende la expresión de nuestros genes. Nuestro epigenoma. Toxinas ambientales, la nutrición, estrés físico o psíquico, o el tipo de aprendizaje, se han relacionado con modificaciones epigenéticas del ADN.

La información epigenómica será relevante. Y asumo que en parte específica del ámbito de salud a gestionar, interpretando algunos ejemplos:

• Sabemos que dos gemelos idénticos pueden envejecer a un ritmo diferente (por ejemplo, pierden parecido físico) o desarrollar enfermedades diferentes. Los gemelos son genéticamente iguales, y epigenéticamente iguales al nacer, pero luego su epigenoma cambia individualmente.
• Sabemos que un estilo de vida puede llevar a dos personas con una misma mutación génica que predispone a un cáncer a que una lo desarrolle y la otra no.
• Sabemos que, en los primeros años de vida, el entorno puede desregular genes implicados en el metabolismo y favorecer el desarrollo de enfermedades en el adulto (por ejemplo, la diabetes).
• Sabemos que se ha relacionado la infección HIV con cambios en el patrón de senescencia.
• Todo depende de cómo se leen los genes y sabemos que hay interruptores moleculares que apagan o silencian la expresión de un gen sin cambiar el ADN. Sabemos que a veces lo que se apaga es la expresión de un gen bueno y que ese silencio se traducirá en el desarrollo de un tumor.
• Sabemos que algunos virus buscan evadir su detección por el sistema inmune aplicando esos interruptores moleculares en nuestro ADN, y eso puede promover el desarrollo de tumores.

Así que, por ejemplo, creo que sería útil analizar cambios epigenéticos en personas con cáncer, y esto puede ayudar a desarrollar herramientas para la detección temprana de la enfermedad.

Desde un punto de vista experiencial, a veces pienso si el impacto psíquico, por ejemplo, del duelo, puede ser un desencadenante ambiental que propicie un quebranto en la salud, relacionado con un despliegue minorado de conductas o hábitos saludables (calidad de la alimentación, ejercicio físico, etc). Y si ese impacto determina un cambio en el patrón de metilación de nuestro ADN. Porque percibes que en menos tiempo envejeces más, pero también cuando recuperas hábitos saludables restauras más. Hay una plasticidad fenotípica.

¿Cómo valoras el nivel de personalización logrado hasta el momento? ¿Qué pasos consideras oportuno comenzar a dar para incrementar la personalización?

Sería muy interesante implementar pruebas genéticas para secuenciar el ADN de la persona y disponer de su mapa genético, para saber su predisposición a ciertas enfermedades o trastornos, saber si los genes de una persona procesan los fármacos de manera que provocan efectos secundarios nocivos o no funcionan como deberían, mejorar la rapidez y fiabilidad de diagnóstico y la oportunidad de desplegar hábitos adecuados (prevención, tutela) y tratamientos más eficaces (corrección, tratamientos y terapias).

Sería igualmente interesante recoger información que, con el tiempo, nos permita detectar cambios indeseables en el epigenoma inducidos por el estrés ambiental y revertirlos a tiempo para que no desencadenen enfermedad. Sobre todo, porque esos cambios pueden transmitirse a nuestros hijos e incluso tener más efecto sobre ellos que sobre nosotros mismos.

Pero desde luego, la toma de conciencia de nuestra participación individual en un proceso de construcción de la salud me parece fundamental y muy relacionada con la tutela que ya puede darse desde la asistencia sanitaria.

Hemos leído de la relevancia de abordar la epigenética como fuente de información que propicie una adecuada personalización del tratamiento en ámbitos como el envejecimiento. ¿Cómo valoras esa afirmación?

Cuando envejecemos, nuestro patrón de metilación en nuestro ADN cambia. Algunos de estos cambios guardan relación con genes vinculados al pulso arterial y la presión sanguínea, indicadores de salud vascular. Hay una relación.

Si los cambios epigenéticos son inicialmente reversibles, es posible que se pueda identificar, atacar y revertir los sitios específicos de metilación en el ADN que están involucrados en este proceso con las enfermedades relacionadas con la edad. Podremos también saber qué hábitos pueden ayudarnos en cada momento a deshacer los cambios epigenéticos no deseados. Y posiblemente habilitar fármacos que puedan corregir la expresión errónea de los genes, usar la robótica para cribar miles y miles de compuestos para saber si son capaces de alterar el epigenoma, o desarrollar técnicas que permitan retornar marcas epigenéticas específicas a un estado no patológico (quizá la tecnología CRISPR).

Desde ya algo muy importante es trascender la prescripción de fármacos con el despliegue de una intensa actividad educativa en el buen hábito ambiental, porque ya sabemos algunas cosas que son buenas y malas y dependen del cómo y el cuándo, porque nuestros genes se comunican con el entorno y además sospechamos que no todos nos comunicamos igual con nuestros medicamentos. Hay que proteger nuestro epigenoma y por ende el de nuestros hijos.

Por ejemplo, los hábitos dietéticos. Un consumo excesivo de brócoli, espinacas o coliflor es tan malo como su defecto. Promueve un ADN muy metilado, con muchos “interruptores” que silencian genes, algunos de ellos protectores. Por ejemplo, los déficits de vitamina B12 y ácido fólico, en legumbres y frutos secos, que nos proporcionan “interruptores” (metilo) y apagan la expresión de genes precursores de cáncer, más fáciles de estar activados en ADN “hipometilado”. Por ejemplo, el tabaco, los rayos solares, o el abuso de radiación X, que alteran la metilación de nuestro ADN.

Nuestras células recuerdan nuestra exposición reiterada a malos hábitos (dietas ricas en grasa) o factores ambientales (carburante de los aviones), incluso durante varias generaciones, no solo los hijos. Los nietos y bisnietos. Aquí es crítico el compromiso individual con la salud propia y la colectiva.

Algunos han percibido una respuesta casi inmediata de la naturaleza en los primeros meses de confinamiento por la pandemia COVID19. Un aumento en la intensidad del verde en las plantas, o mayor presencia de avifauna en las proximidades de la ciudad, o la posibilidad de escuchar el zumbido de las afanosas abejas en un parque urbano cercano. Hay plasticidad en la respuesta biológica a la agresión ambiental.

La epigenética nos lleva a una responsabilidad ambiental verdadera. Podemos promover con nuestros malos hábitos la metilación (las marcas químicas, los interruptores) de nuestro propio ADN, y así quitar o dar voz a genes que puedan promover enfermedades o dejar de protegernos.

¿Qué cuestiones plantearías a científicos, a clínicos y a personas comprometidas con su salud y la salud comunitaria para conseguir un incremento de la personalización de la salud? (Al menos una cuestión)

Tomar conciencia individual con la salud propia en el ejercicio de construcción de la salud propia y también colectiva. La calidad de vida está también dentro de uno mismo si es permeable a una tutela sanitaria que nos nutra de criterios necesarios (información de calidad) para desplegar hábitos y conductas saludables.

Los científicos necesitarán aplicar un enfoque multidisciplinar, romper con el determinismo del ADN como responsable de la salud. El entorno cuenta. Asumir el reto de trabajar conectados e interaccionar con las tecnologías de la información (big data) para devorar con sentido gran cantidad de datos que, organizados y procesados, nos irán dando las claves para desarrollar las herramientas de la medicina personalizada.

¿Algo que añadir?

Los genes hablan o callan porque dialogan con su entorno y nuestro estilo de vida. Somos nuestro ADN y sus circunstancias.

Para terminar, le rogamos que nos confirme su marco de referencia como persona y como investigador

Me defino como un profesional versátil, comprometido con la salud, la educación y el progreso, desde la honestidad, la cooperación, la confianza, y la creatividad. He aprendido la importancia de compartir estos valores para abrir el camino a las oportunidades.

¡Gracias!