Viruela del mono: un salto zoonótico consolidado

César Nombela.

Catedrático de Microbiología. Patrono de la Fundación QUAES

Con la pandemia Covid aún lejos de una resolución total, así lo ponen de manifiesto el medio millón de casos diarios en todo el mundo con unos 1800 fallecimientos, nos sobresalta la noticia de un nuevo brote infeccioso vírico, la viruela del mono transmisible entre humanos.

La palabra viruela referida a humanos nos evoca la enfermedad infecciosa más letal de cuantas han afectado a la humanidad. El virus de la viruela humana, de muy elevada transmisibilidad respiratoria y por contacto, se extendió causando la muerte del 35% de los afectados en pandemias que sucedieron a partir del siglo XVII. Hace unos 1700 años los vikingos fueron afectados por esta enfermedad. No hay dudas de afectaciones de viruela en poblaciones humanas desde muchos años antes. Sin embargo, el virus de la viruela humana moderna se diferencia mucho del de los vikingos que se extinguió. Todo apunta a que en los últimos tres siglos surgió la muy letal viruela humana, así como otras formas de adaptación de Poxvirus como el de la vaca o el del mono.

Fue precisamente la viruela de la vaca la que utilizó Jenner a finales del siglo XVIII para iniciar las prácticas de vacunación, inoculando material de pústulas de la ubre vacuna afectada de viruela. Este agente vacuno resultaba relativamente benigno para el ser humano, al tiempo que inducía una protección frente a la terrible viruela humana. El éxito de la vacunación, tras dos siglos, fue tal que en 1980 la Organización Mundial de la Salud (OMS) pudo declarar erradicada la viruela humana.

La viruela del mono salta al hombre, se consolida el contagio entre humanos

El primer caso de afectación humana por viruela del mono data de 1970 y se detectó en el África Subsahariana. Quedó claro que el contacto con los propios simios, incluso su ingestión como alimento, así como con los roedores (ratas, ardillas, perrillos de la pradera) que albergan este virus, era el origen de estos contagios. Con ello, desde entonces se ha planteado una activa supervisión de casos, especialmente en la República Democrática del Congo (RDC), el área más grande en la que el la viruela del mono resulta endémica. Este seguimiento ha permitido lograr información muy relevante, tanto sobre la consolidación de la transmisión entre humanos, como sobre la protección cruzada que confiere la vacuna de la viruela, la que se basa en inocular el virus vaccinia[1].

La evolución desde 1970 de las infecciones humanos con viruela de mono resulta muy ilustrativa de lo que sin duda es una adaptación de este virus al hombre como hospedador[2]. También de cómo influye la eventual protección que pueda aportar la vacunación de viruela. El número de casos humanos de viruela del mono entre 1970 y 1980 fue de 59 en la RDC. Hay que señalar que hasta 1980 continuaron las prácticas de vacunación de viruela en todo el mundo, lo que pudo significar una protección activa frente al virus del mono.

En los cinco años posteriores a 1980 se detectaron otros 338 casos en Congo y África Occidental; la mayor parte parecen debidos a contacto con animales o alguna transmisión limitada entre humanos, tratándose siempre de no vacunados de viruela. Pero, el seguimiento de los nuevos contagios a partir de 1996 marca una cambio notable. En el primer año se registran 88 casos y de los registrados hasta 2005, menos de la cuarta parte se pudieron trazar a contactos con animales. Se puede concluir que ya se producía transmisión activa de este virus de simio entre humanos, algo favorecido al cancelarse la vacunación tras la erradicación en 1980.

Una pregunta fundamental, especialmente relevante por la reemergencia actual de este virus del mono, es si la intensificación de la transmisión entre humanos supone algún cambio genético adaptativo que conlleve mayor transmisibilidad, al tiempo que mayor o menor virulencia.

El genoma de los Orthopoxvirus

Los Poxvirus están entre los virus de mayor tamaño y con organización genética más compleja. Entre los Orthopoxvirus se cuentan los ya referidos: el causante de la viruela humana, el de la vaca, el del mono y el virus vaccinia que se emplea para vacunar. Su material genético, DNA de doble cadena con un tamaño aproximado de unos 200.000 pares de bases, hace que por su propia naturaleza no estén sujetos a intensos procesos de mutación (tienen sistema de corrección de errores en la replicación). Sin embargo, los datos del genoma de cada uno de ellos son altamente sugestivos de que diversos cambios genéticos, constituyen la fuerza evolutiva que determina las adaptaciones correspondientes. Y todo ello tanto en lo referente al hospedador como como a su propia virulencia. De hecho, la región central del genoma de estos virus parece muy conservada, mientras que los extremos terminales varían notablemente según el hospedador al que están adaptados[3].

El virus de la viruela humana, que no afecta a ningún otro hospedador, parece ser el de menor tamaño genómico (186.000 pb); por el contrario, el de la viruela de la vaca, que en el hombre produce una infección benigna, tiene el tamaño más grande (220.00 pb) y muestra un espectro de hospedador más extendido (humanos, felinos, roedores, bóvidos). En cuanto al genoma del virus de la viruela del mono alcanza un tamaño de 197.000 pb y los genes presentes en los extremos terminales afectan a la inmunomodulación y por tanto al espectro de hospedador.

La importación de casos de viruela del mono, que conlleva contagio entre personas se ha venido consolidando a medida que se asentaron los cambios genéticos comentados. En 2003 se produjo un brote en Estados Unidos, 47 personas fueron afectadas, debido a la importación de roedores (perrillos de pradera), como mascotas desde África. Igualmente, el movimiento de viajeros infectados desde Nigeria produjo casos en Israel, Singapur y Reino Unido. Todo ello da cuenta de que la adaptación de este virus al ser humano se ha ido consolidando, y que los aludidos cambios genéticos son responsables de esta adaptación. Al menos dos linajes han sido descritos, uno, altamente patógeno cuya mortalidad puede llegar al 10% de los afectados y que predomina en la RDC. El otro, más bien propio del África Occidental, que da lugar a un proceso más benigno, de mortalidad no mayor del 1%.

La reemergencia reciente, necesidad de medidas enérgicas de control

Desde hace pocas semanas, el mundo vive una alerta sanitaria que sin duda es consecuencia de la evolución del virus que nos ocupa y su adaptación a infectar al ser humano, así como a transmitirse activamente entre personas. La OMS contabiliza ya más de 550 casos confirmados en unos 30 países. España, con más de 120 casos confirmados, ocupa la cabeza junto con Reino Unido y seguida de cerca por Portugal. Hay que destacar que la transmisión parece asociarse mayormente a grupos de homosexuales masculinos, y a veces se asocian al consumo de drogas. En ningún caso, cabe catalogar la viruela del mono como enfermedad de transmisión sexual, pero es el contacto íntimo con los afectados, o con sus enseres y objetos (fómites) el que determina el contagio.

Es la hora de demandar una actuación enérgica de los sistemas de salud en los países occidentales donde se suceden los casos con gran celeridad. Obligado es confirmar los diagnósticos de esta forma de viruela y desde ahí establecer el origen de los contagios. Identificar los focos desde los que se ha extendido es igualmente abordable con la tecnología de que se dispone. Son los afectados quienes lo transmiten, por vía respiratoria o por contacto con los objetos que manejan.

La palabra clave es prevención, lo que conlleva cuarentena para afectados y sospechosos, así como sus mascotas. Hay dos factores que mueven al optimismo en cuanto al desarrollo de esta extensión de viruela del mono. Primero, los casos conocidos hasta ahora parecen leves, no requieren hospitalización y el desarrollo de la infección es autolimitada. Segundo, quienes fuimos vacunados frente a la viruela humana -los mayores de cuarenta y dos- tenemos alguna protección frente a la viruela del mono. Ello no obstante, la vigilancia epidemiológica y la actuación preventiva han de ser intensas y enérgicas, nada excluye que se puedan producir rebrotes similares con virus de mono más patógenos.

Finalmente, los recursos terapéuticos para prevenir o tratar aunque limitados deben ser empleados con prontitud y eficacia. La vacunación actualmente disponible contra la viruela (con la estirpe Ankara del virus vaccinia) puede ser protectora. No obstante, se desarrollan nuevas versiones como la llamada Imvanex, administrable en dos dosis y que parece alcanza un 85% de protección frente a la viruela del mono. Su disponibilidad hace aconsejable disponer de este producto vacunal para su administración a quienes hayan tenido contactos que se juzguen de riesgo de contraer la infección. En cuanto a recursos terapéuticos no son muy abundantes, pero algún fármaco como el Tecovirimat, que bloque la transmisión del virus entre células, puede aportar alguna ayuda.

[1] El virus vaccinia, deriva del de la viruela de la vaca, el que empleara Jenner en la vacunación, sin que estén claros los cambios genéticos experimentados y cómo ocurrieron. Diversas formas de vaccinia son las que actualmente se manejan para vacunación de viruela.

[2] David L. Heymann y Karl Simpson. The Evolving Epidemiology of Human Monkeypox: Questions Still to Be Answered. The Journal of Infectious Diseases 223, 1839-1841 (2021).

[3] Jeffrey R. Kugelman et al. Genomic Variability of Monkeypox Virus among Humans, Democratic Republic of the Congo. Emerging Infectious Diseases. 2014. http://dx.doi.org/10.3201/eid2002.130118